Autoimmun hemolytisk anemi er: Laboratoire studier og behandling

Autoimmun hemolytisk anemi er: Arbeidsstudier og behandling!

Hos pasienter med autoimmune hemolytiske anemi er (AIHAs) antistoffer indusert mot selvantigener på overflaten av RBCs.

Årsakene til utviklingen av autoantistoffer mot antigener på overflaten av RBC er ikke kjent. I noen tilfeller kan autoantistoffene bli indusert etter infeksjoner (f.eks. Mycoplasma lungebetennelse, Epstein-Barr-virus).

Forekomsten av AIHA er estimert som 10 tilfeller per 1 million populasjoner. Hos mange pasienter er AIHAs forbundet med andre lidelser. Omtrent 40 prosent AIHA er forbundet med en underliggende sykdom, mens andre er idiopatiske. Coombs anti-globulin test er en viktig undersøkelse i diagnosen autoimmune hemolytiske anemier.

Varmt Antistoff Autoimmun Hemolytisk Anemi:

Varmt antistoff autoimmun hemolytisk anemi er den vanligste typen immunhemolytiske anemier. Varm antistoff-hemolytisk anemi kan være idiopatisk eller sekundær mot andre autoimmune lidelser (som SLE), malignitet (som kronisk lymfocytisk leukemi, lymfomer) eller virusinfeksjoner (som for eksempel HBV).

Den varme antistoff-hemolytiske anemi skyldes IgG-autoantistoffer, og antistoffene reagerer med RBC-antigenene ved kroppstemperatur. Noen ganger er antistoffene IgA og sjelden IgM. Antigenene på overflaten av RBC, med hvilke de varme antistoffene reagerer, er vanligvis determinanter i Rh-komplekset.

patogenesen:

RBCene hos pasienter med varm antistoff-hemolytisk anemi er hemolyse ved to mekanismer:

1. Komplementfragmentet C3b dannet under komplementaktivering adheres til overflaten av RBC. (Makrofager har reseptorer for Fc-regionen av IgG-antistoff og C3b.) IgG-antistoffet og C3b-belagte RBCs binder til deres respektive reseptorer på makrofager, hvilket fører til engulfering og ødeleggelse av RBCene av makrofager i milt og lever. Denne ekstravaskulære hemolyse er den vanligste mekanismen for hemolyse i varm antistoff autoimmun hemolytisk anemi.

Antistoff- og C3b-mediert adhesjon av RBC til makrofager økes når RBCene passerer gjennom miltene og bihulene i milten, noe som bringer RBCene i nærmere kontakt med miltfaktorene. Hvis makrofagene bare fyller en del av RBC, blir den resterende RBC en sfærocyt. Siden sfærocytisk RBC har en endret morfologi, blir sfærocytten også ødelagt av milten.

2. De varme antistoffene binder til antigener på overflaten av RBCs og aktiverer den klassiske kompleksets vei som fører til dannelsen av membranangrepskomplekser (C5b-C9) som lyser RBC. Det varme antistoff HA er vanlig hos voksne (særlig kvinner), selv om det kan forekomme i alle aldre.

Klinisk bilde:

Den kliniske presentasjonen av pasienter med varm antistoff-hemolytisk anemi avhenger av hvorvidt hemolysens begynnelse er gradvis eller abrupt og på alvorlighetsgraden av ødeleggelsen av RBCs. Et individ med mild hemolyse kan være asymptomatisk. I den mildeste formen av sykdommen er en positiv direkte Coombs-test den eneste manifestasjonen. I alvorlige tilfeller kan pasienten presentere seg med angina og bevis på hjertedekompensasjon.

Muligheten for narkotika som kan forårsake hemolytisk anemi bør utelukkes først. De fleste symptomatiske pasienter har moderat til alvorlig anemi (hemoglobinnivåer 60 til 100 g / l), retikulocytt teller 10 til 30 prosent (absolutt telle 200 til 600 x 10 ul), sperocytose og splenomegali.

Jeg. Pasienter med alvorlig HA tilstede med hemoglobinemi, hemoglobinuri og sjokk. Takykardi, dyspnø og svakhet forekommer hos pasienter med alvorlig anemi. Pasienter med fulminant hemolyse bør behandles aggressivt.

ii. Gulsott kan oppstå på grunn av økning i blod indirekte bilirubin. Bilirubinnivåer er sjelden større enn 4 mg / dl i hemolyse, med mindre det er komplisert av leversykdom eller kolelithiasis.

iii. Manifestasjoner med hensyn til den underliggende sykdommen (som autoimmunitet og malignitet) kan også være tilstede.

Laboratoriestudier:

Jeg. CBC:

Funksjoner av anemi er tilstede. En økt RDW er et mål for anisocytose, noe som er sannsynlig i hemolytisk anemi. Blodplatefrekvensen bidrar til å utelukke en underliggende infeksjon eller hematologisk malignitet (i de fleste hemolytiske anemier er blodplateantallet normalt). Trombocytopeni kan forekomme i SLE og kronisk lymfocytisk leukemi. Høyt middelkorpuskulært hemoglobin (MCH) og høy gjennomsnittlig korpuskulær hemoglobinkonsentrasjon (MCHC) antyder spherocytose.

Retikulocyttall:

En økning av retikulocyttall er et kriterium for hemolytisk anemi, men det er ikke spesifikt for hemolytisk anemi. Retikulocytttellingen kan være normal eller redusert hos pasienter med benmargsundertrykkelse, til tross for den pågående hemolysen.

ii. Evans syndrom:

Immun trombocytopeni assosiert med en positiv direkte Coombs test, hvor separate antistoffer er rettet mot blodplater og RBCs. Venøs trombose kan forekomme, av og til.

iii. Perifer blodspredning: Spherocytter er tilstede.

iv. Serum LDH (melkesyre dehydrogenase) er hevet, men det er ikke spesifikt for hemolyse. En økning i LDH isoenzymer 1 og 2 er mer spesifikk for RBC-ødeleggelse; Disse enzymene øker imidlertid også hos pasienter med hjerteinfarkt.

v. Serum haptoglobin:

Serum haptoglobin er en akuttfase-reaktant. Et lavt serum haptoglobin er et kriterium for moderat til alvorlig hemolyse. En reduksjon av haptoglobin er mer sannsynlig ved intravaskulær hemolyse enn ekstravaskulær hemolyse. Imidlertid kan haptoglobinnivåene heves med samtidig infeksjon og andre reaktive tilstander, og dermed maskere hemolysen. Hos pasienter assosiert med hepatocellulær sykdom, reduseres syntese av haptoglobin selv.

vi. Serum indirekte bilirubin:

Indirekte (ukonjugert) bilirubinnivå er forhøyet i hemolyse; men det ukonjugerte bilirubinnivået økes også i Gilbert sykdom. Nivået på indirekte bilirubin er vanligvis mindre enn 4 mg / dL i hemolyse. Høyere nivå av indirekte bilirubin antyder hemolyse og kompromittert leverfunksjon eller kolelithiasis.

vii. Avføring og urin urobilnogen kan økes kraftig.

viii. RBC overlevelse [krom 51 (Cr51) overlevelse] demonstrerer en forkortet RBC overlevelse. Denne undersøkelsen brukes sjelden. Det kreves når klinisk historie og laboratorieundersøkelser ikke kan etablere en diagnose av hemolyse.

ix. Serlogiske studier:

en. RBC av pasienten:

Direkte antiglobulintest er positiv (Direkte antiglobulintest for IgG alene, komplement alene, og IgG og C3 er positive hos henholdsvis 30, 20 og 50 prosent av pasientene).

Eluten fra RBCene er positive for IgG (men eluatet er negativt for IgG, hvis RBCene er belagt med komplement alene).

b. Pasientens serum:

Pasientens serum er positivt for indirekte Coombs test ved 37 ° C.

50 til 60 prosent av pasientsera er positive med ubehandlede RBCs; og 90 prosent av pasientsera er positive med enzymbehandlede RBC. De varme antistoffene er vanligvis IgG, men kan være IgM, IgA eller begge deler.

Behandling:

Behandling er vanligvis ikke nødvendig for pasienter med mild varm antistoff hemolytisk sykdom. Det første stoffet som er valgt er kortikosteroider. Pasienten får prednison, til hemoglobinnivået når normalt nivå, og da er det konisk over en periode på flere måneder.

Pasienter som ikke svarer på steroidbehandling eller som ikke kan tolerere steroider, behandles med splenektomi. Pasienter som er ildfaste mot kortikosteroider og splenektomi, behandles med immunosuppressive stoffer som azathioprin og cyklofosfamid.

IVIg kan raskt stoppe hemolyse:

Pasienter med alvorlig anemi trenger blodtransfusjoner. Hvis det er mulig, bør blodtransfusjon unngås, siden de transfuserte donor-RBCene raskt ødelegges. De varme antistoffene er i stand til å reagere med nesten alle normale donor-RBCer; og derfor er kryssmatching vanskelig eller umulig. Det minste inkompatible blodet skal brukes til transfusjon.

Autoantistoffene på overflaten av pasientens RBCs elueres og RBCene blir brukt til å adsorbere ytterligere autoantistoffer i pasientens serum; pasientens serum som således blir fjernet av autoantistoffene, blir deretter testet for tilstedeværelsen av alloantistoffer til donor-RBCene.

ABO kompatibel, RBC matchet på denne måten blir transfused sakte. Risikoen for akutt hemolyse av det transfiserte blodet er høyt. Graden av hemolyse av transfuserte RBC er avhengig av infusjonshastigheten; Derfor anbefales langsom transfusjon av pakket RBCs.

Kald Hemagglutininsykdom:

Autoantistoffene som reagerer med RBC-antigener bedre ved temperaturer under 37 ° C kalles kaldreaktive autoantistoffer. De koldreaktive antistoffene tilhører vanligvis IgM-klassen og er forbundet med et syndrom kjent som kaldt hemagglutininsyndrom eller kald agglutininsykdom (CAD). CAD er den nest vanligste årsaken til autoimmun hemolytisk anemi (først den varme autoantistoffmedierte immunhemolytisk anemi).

De kalde agglutininsyndromene kan være primære eller de kan være sekundære for infeksjoner eller maligniteter.

Jeg. Forsinkende kalde agglutininer forekommer ofte i to infeksjoner. Mycoplasma pneumoniae og smittsom mononukleose (forårsaket av Epstein-Barr-virus). I disse to tilstandene forekommer de kalde agglutininer vanligvis ved lave titere og de forårsaker vanligvis ikke kliniske syndromer; Imidlertid kan det noen ganger forekomme hemolyse. I andre virale infeksjoner opplever kolde agglutininer sjeldnere, og deres manifestasjoner er vanligvis godartede.

ii. I tilfeller assosiert med lymfeproliferative forstyrrelser, forårsaker de monoklonale antistoffene som forårsakes kald agglutinering. Det kalde agglutininet er generelt et monoklonalt IgM k paraprotein. Kald agglutininer er av og til funnet hos pasienter med ikke-lymfoide neoplasmer.

Kald agglutininer er vanligvis rettet mot I / I antigenene på overflaten av RBCs.

iii. Kalde hemagglutininer som reagerer sterkere med voksne enn foster (strengblod) RBCs kalles anti-I-antistoffer. Anti-I antistoffer forekommer i Mycoplasma lungebetennelsesinfeksjon og godartet lymfeproliferasjon (monoklonal gammopati med kronisk kald agglutinin).

iv. Kald agglutininer som reagerer sterkt med føtalt (strengblod) RBCs kalles anti-i-antistoffer. Anti-I-antistoffer forekommer i aggressive lymfomer og i smittsom mononukleose. (I-antigenet er normalt tilstede på lymfocyttcellemembranen. Antidi-antistoffer antas antagelig å lyse de EB-virusinfiserte B-lymfocyttene som en beskyttende mekanisme.) IgM-antistoffene til CAD er rettet mot I / I antigener på RBCer. Antigen-spesifiseringer av andre kalde agglutininer enn 1 / i-systemet, inkludert Pr, M, P og Lud og anti-Gd, anti-FI og anti-Sa, er også rapportert.

IgM antistoffer binder til antigenene på overflaten av RBC og aktiverer den klassiske komplementveien. Normale RBC er markert motstandsdyktig mot hemolytisk virkning av komplementproteiner, siden det finnes flere mekanismer som hindrer komplement-mediert lysis av RBCs. Derfor er massiv aktivering av komplement (som plutselig kjøling) nødvendig for å indusere alvorlig hemolyse og hemoglobinuri.

IgM-antistoffer binder seg til RBC og agglutinerer RBCene ved temperaturer under 37 ° C og maksimalt ved 0-5 ° C, noe som medfører nedsatt blodstrøm i sifre, nese og ører.

IgM-binding til antigener på overflaten av RBCer fører til komplementaktivering og komplementfragmentene dannet under komplementaktivering holder seg til overflaten av RBCs.

Når de IgM- og C3b-belagte RBCene sirkulerer til varmere vev, dissocierer IgM fra RBC, mens C3b forblir på RBC.

De C3b-belagte RBCene binder til C3b-reseptorene på milt- og levermakrofager, fagocytteres og ødelegges. C3b på RBCene (som ikke er fanget av milt- og levermakrofager) nedbrytes i iC3b (i nærvær av faktor I og faktor H) og iC3b nedbrytes til C3c og C3dg (ved faktor I). C3dg på overflaten av RBCs er ikke gjenkjent av miltmakrofager. Kvinner er mer berørt enn menn.

Kliniske egenskaper:

De kalde hemagglutininer forårsaker kliniske manifestasjoner ved eksponering av pasienten for kalde forhold. De kalde hemagglutininer kan forårsake intravaskulær agglutinering av RBCs (akrocyanose) og lys av RBCs.

Jeg. Akrocyanose er den markerte purplingen av ekstremiteter, ører og nese når blodet blir kaldt nok til å agglutinere i blodårene; Ved oppvarming rydder den og har ikke de vasospastiske egenskapene til Raynauds fenomen. Pasienter kan også ha symptomer ved svelging av kald mat eller drikke.

Pasienter med kronisk CAD er mer symptomatiske i kalde måneder. Passasje av mørk urin etter langvarig eksponering for kulde kan oppstå, sjelden. Utviklingen av en feber sykdom hos en pasient med kronisk CAD kan akselerere hemolyse.

ii. Hemolysen er vanligvis ikke alvorlig og manifesteres ved mild retikulocytose. Hemolysen på grunn av kald hemagglutinasjon hos pasienter avhenger av mange faktorer.

1. Titer av hemagglutininer:

Generelt er serumantistofftiter av kalde agglutininer mer enn 1 i 2000 fortynning hos symptomatiske pasienter; antistofftiteren kan være så høy som 1 på 50.000. (Det er viktig å samle blodprøver og separere serumet ved 37 ° C, ellers kan antistoffene adsorbere til pasientene RBCs ved lavere temperaturer og følgelig kan det separerte serum ha mindre antistoffer.)

2. Termisk amplitude (den høyeste temperaturen hvor antistoffet reagerer med RBC) av de fleste av de kalde hemagglutininer er 23 til 30 ° C. Antistoffer med høyere termiske amplituder (opptil 37 ° C) er mer hemolytiske.

3. Frekvens og eksponeringsgrad for kaldt.

iii. Respiratoriske symptomer på Mycoplasma lungebetennelse infeksjon.

iv. Symptomer relatert til den underliggende sykdommen (malignitet) assosiert med produksjonen av kalde agglutininer.

Voksen CAD som følge av infeksjoner som Mycoplasma lungebetennelse, løses vanligvis spontant.

Av og til har perifer gangrene og dødsfall oppstått etter kanskje en langvarig eksponering for kulde.

Laboratoriestudier:

Jeg. CBC:

Funksjoner av anemi ses i CBC. Hvis de kalde agglutininene binder og agglutinerer RBCene ved romtemperatur, oppnås en feilaktig høy gjennomsnittlig kroppslig volum, gjennomsnittlig corpuskulær hemoglobin og gjennomsnittlig korpuskulær hemoglobinkonsentrasjon med lavt RBC-telling fra automatiserte blodcelle tellere.

Agglutinering kan sees i antikoagulert blod ved romtemperatur og agglutinasjonen forverres med lagring av blod ved 4 ° C; og agglutinasjonen forsvinner raskt ved oppvarming til 37 ° C. Derfor bør blodet varmes opp til 37 ° C før det testes. Således rapporteres en indikasjon på tilstedeværelsen av kalde agglutininer hos en pasient først av det kliniske laboratoriet. Agglutinering ved romtemperatur kan også forstyrre kryssammenstilling av blod.

ii. Perifer blodspredning kan avsløre tilstedeværelsen av RBC-klumper. Sfærocytter kan være tilstede.

iii. Urinanalyse:

Hemoglobinuri kan være tilstede. Frisk urinprøve bør testes for hemoglobinuri (fordi in vitro hemolyse av RBC i urin kan vise et feilt positivt resultat for hemoglobinuri). Hvis hemoglobinuri er tilstede, bør en DL-test utelukkes for paroksysmisk kald hemoglobinuri.

iv. Hvis serumimmunoglobulin er unormalt eller proteiner oppdages i urin, bør urinelektroforese for å oppdage lette kjeder i urinen utføres.

v. Serum LDH, totalt bilirubin og indirekte bilirubinverdier er forhøyet, avhengig av omfanget av hemolysen.

vi. Serumproteinelektroforese og serumimmunfiksering for å oppdage dysproteinemi kan være nødvendig. Blodprøven bør oppbevares oppvarmet fra det tidspunkt den oppsamles til den er testet (hvis blodprøven avkjøler, kobler de kalde agglutininene til RBC og fjernes fra serumet, og derfor kan et falsk-negativt resultat oppstå).

vii. Serum haptoglobin nivå kan reduseres.

viii. Test for smittsomme sykdommer som EBV, Mycoplasma lungebetennelse, influensa, HIV, hepatitt B, hepatitt C, CMV og malaria.

ix. Test for kollagenvaskulære sykdommer som SLE, reumatoid artritt og systemisk sklerose (sklerodermi).

x. Direct Coombs test utføres ved 37 ° C med poly-spesifikke samt monospesifikke anti-IgG og monospesifikke anti-komplementreagenser.

xi. Lavt titers av kalde agglutininer (1 i 64 eller mindre) reaktive ved lave temperaturer finnes ofte i sera hos friske personer. Forhøyelse av kald agglutinintiter etter infeksjoner (som EBV, CMV) er forbigående. Kald agglutininer utvikles hos 60 prosent av pasientene med smittsom mononukleose, men hemolytisk anemi er sjelden. Kald agglutinintiter på> 1 i 64 er unormal. Om nødvendig bør den kalde agglutinintesten utføres ved 32 og 37 ° C også. Tester ved> 4 ° C er verdifulle, spesielt for pasienter som er planlagt for hypotermisk kirurgi.

xii. Kryoglobulinnivå hos pasienter med vaskulær purpura, forhøyet IgM, antistoffer mot hepatitt B, og antistoffer mot hepatitt C bør bestilles.

xiii. Benmarg aspirasjon og beinmarg biopsi (hvis nødvendig) for å utelukke neoplastiske eller immunoproliferative sykdommer.

xiv. Imaging studier.

Behandling:

Under en akutt episode holder pasienten varm og venter på spontan oppløsning. Spesielt beskyttende klær kan være nødvendig i noen tilfeller. Klorambukil og cyklofosfamid brukes ofte til behandling av pasienter som har hemolyse assosiert med monoklonal gammapati. Men effekten er vanligvis marginell.

Vellykket behandling av ondartet neoplasma som er ansvarlig for det kalde agglutininet, reduserer ofte alvorlighetsgraden av hemolyse og antistofftiterne. I disse pasientene, der den kalde agglutininsykdommen ser ut til å oppstå spontant, kan malign neoplasma utvikles flere år senere. Glukokortikoider og splenektomi er av begrenset verdi.

Plasmaferese kan være verdifull i nødstilfeller, og det er nyttig å forberede pasienter til hypotermisk kirurgi. Generelt bør transfusjoner unngås. Typing og kryss-matching kan være vanskelig på grunn av agglutinering av RBCs ved romtemperatur ved høy termisk amplitude-kald agglutininer.

Derfor bør kryssmatching gjøres ved 37 ° C. Vasket og oppvarmet RBC kan bli transfisert for kardiovaskulære indikasjoner eller iskemiske tilstander i en hvilken som helst del av kroppen. En online blodvarmer er nyttig. For pasienter med CAD som krever organtransplantasjon, kan orgelet perfuseres med varme løsninger før transplantasjon for å forhindre kuldefremkalt skade av kaldagglutininer i mottakeren.

Blandet autoimmun hemolytisk anemi:

Hemolyse på grunn av kalde agglutininer kan noen ganger være ledsaget av et varmt antistoff (IgG), og resultere i en blandet autoimmun hemolytisk anemi (dvs. kaldt agglutininsyndrom og varm antistoff autoimmun hemolyse, med en positiv direkte Coombs-test for tilstedeværelsen av begge IgG og komplement på overflaten av RBCs). IgG- og IGM-antistoffer i blodet hos pasienter med blandet autoimmun hemolytisk anemi kan skilles i laboratoriet. Blandet autoimmun hemolytisk anemi er hyppigere i senere liv.

Paroksysmal kald hemaglobinuri:

Paroksysmal kald hemoglobinuri (PCH) er en sjelden autoimmun hemolytisk anemi som hovedsakelig forekommer hos barn. PCH manifesterer seg som massiv intravaskulær hemolyse med anemi og hemoglobinuri. Pasienter med PCH er svært symptomatiske, i motsetning til pasienter med annen kald agglutininsykdom (CAD).

Patogenesen av sykdommen ble tydelig ved oppdagelsen av et "bifasisk hemolysin" i blodet av pasientene av Donath og Landsteiner (1904). Bifasisk hemolysin (antistoff som lyser RBC) betyr 'hemolysin fester til RBC i kulde og fremkaller hemolyse når RBC blir oppvarmet'. Bifasisk hemolysin kalles "Donath Landsteiner (DL) antistoff" og det er et IgG antistoff.

Jeg. PCH påvirker barn etter akutt viral eller øvre luftveissykdom og er uvanlig hos eldre barn og voksne (DL-antistoffene er rapportert å utvikle seg etter meslingerimmunisering). I siste halvdel av 1800-tallet var den vanligste årsaken til PCH medfødt syfilis eller tertiær syfilis. Med den vellykkede behandlingen av syfilis med antibiotika har syfilis som årsak til PCH nesten blitt eliminert.

En stor del av AIHAs hos barn under 5 år er forårsaket av PCH. PCH på grunn av lymfoproliferative sykdommer påvirker både barn og voksne. Hos voksne kan PCH forekomme i forbindelse med infeksjoner også. Eksponering for kald resulterer i binding av bifasiske antistoffer mot RBC i hudkapillærene; Antistoffet aktiverer den klassiske vei til komplement ved 37 ° C (når blodet kommer inn i sentral sirkulasjon) og fører til intravaskulær hemolyse som resulterer i hemoglobinemi, hemoglobinuri og til og med nyresvikt.

Det bifasiske antistoff produseres vanligvis innen 2 til 3 uker etter en akutt viral eller febril sykdom. Det bifasiske antistoffet binder til P-antigen (en glykosingolipid) på RBCene ved kalde temperaturer; og antistoffet dissocieres fra RBCene ved 37 ° C når RBCene når den sentrale sirkulasjon. Derfor gir en direkte Coombs-test med anti-IgG-antistoffer et negativt resultat.

Det foreslås at den smittsomme organismen kan ha et antigen med strukturell likhet med P-antigenet på RBC; og antistoffet indusert mot antigenet til den smittsomme organismen kan krysse reagerer med P-antigenet på RBC.

Alle voksne er P-antigen positive. P-antigenet er også tilstede på hudfibroblaster, og det foreslås at utviklingen av urticaria i PCH kan skyldes tilstedeværelsen av P-antigen på disse cellene. I sjeldne tilfeller er andre antigen-spesifisiteter som anti-Tja eller anti-I / I blitt rapportert.

Kliniske egenskaper:

PCH presenterer vanligvis som en akutt episode relatert til barndomsinfeksjoner, som vanligvis representerer en enkelt postviral episode hos barn. Innen få minutter til få timers eksponering for kaldt, utvikler pasientene plutselig utbrudd av smerte, benkramper, feber, kuldegysninger og hodepine; og pasientene passerer rød eller brunfarget urin.

Disse generaliserte systemiske symptomene kan vare i flere timer. Oliguria eller enda anuria kan utvikle seg noen ganger. Kaldt urtikarial og gulsott kan forekomme. Det er rask gjenoppretting fra den akutte episoden. Pasientene er vanligvis asymptomatiske mellom angrep. PCH som følge av akutte virusinfeksjoner (som meslinger og kusma) er selvbegrenset, men kan være alvorlig.

Donath-Landsteiner-antistoffene kan forekomme i sirkulasjonen i mange år, selv etter remisjonen av den akutte hendelsen. Pasienter med idiopatisk form av PCH har tilbakevendende episoder av hemolyse når de rette forholdene råder.

Jeg. PCH kan være feilaktig for paroksysmal nattlig hemoglobinuri (PNH), da begge tilstandene er forbundet med smerte og hemoglobinuri. Hams-testen (syrehemolyse) er positiv i PNH. Flowcytometri ved bruk av monoklonale antistoffer demonstrerer fravær eller markert reduksjon i CD55- og CD59-antigener i de hematopoietiske celler av PNH.

ii. Falciparum malaria kan også forveksles med PCH.

iii. Kronisk kald agglutininsykdom (CAD) kan oppstå med hematuri etter kald eksponering. CAD kan forveksles med PCH. Kald agglutinintiter og DL-test bør utføres for å skille mellom disse sykdommene.

CAD-under oppvarming til 37 ° C dissocieres antistoffene (som agglutinerer RBCs ved kaldt) fra RBC og agglutinasjonen forsvinner.

PCH- Under oppvarming til 37 ° C lyser RBCene.

Laboratoriestudier:

Jeg. Fullstendig blodtelling

Retikulocyttall er vanligvis høy etter akutte episoder. Imidlertid kan retikulocytose undertrykkes sekundært til en akutt smittsom sykdom.

ii. Perifer blodspredning kan avsløre tilstedeværelsen av sfærocytter uten fravær av RBC-klumping (som vanligvis ses i CAD).

Monocytter og granulocytter kan vise fagocytosed RBC eller RBC membraner under akutt episode.

Perifer blodspredning skannes også for malarial parasitter.

iii. Urinanalyse:

en. I de tidlige faser av en akutt episode er urinen mørk rød på grunn av fri hemoglobin eller brun på grunn av metemoglobin.

b. Ingen hematuri.

c. Hos pasienter med kronisk hemolytisk prosess kan hemosiderin oppdages i urinen.

iv. Serum LDH og indirekte (ukonjugerte) bilirubinnivåer er forhøyet. Serum haptoglobin er lavt. Det er gratis hemoglobin i plasma.

v. Serum-komplementnivåer er lave under akutte angrep.

vi. Test for smittsomme sykdommer som syfilis og infeksiøs mononukleose.

vii. DL-test:

Serum av pasienten med PCH inkuberes med RBC ved 4 ° C (Cl og C4 aktiveres).

Deretter oppvarmes prøven til 37 ° C (ytterligere trinn med komplementaktivering oppstår og membranangrepskompleksene C5b-C9 dannes og resulterer i hemolyse).

Utviklingen av hemolyse avslører tilstedeværelsen av DL-antistoffer i pasientens serum. Tilsetning av ABO-kompatibelt friskt humant serum eller marsvinsserum (som en kilde til komplementkomponenter) forbedrer hemolyse i tester som er uka eller negative (komplementkomponentene i pasientens serum kan allerede vært benyttet under hemolyse og derfor svært lave nivåer av komplementkomponenter kan være tilstede i pasientens serum).

Jeg. Direct Coombs test viser et positivt komplement DAT (på grunn av adherens av C3dg-fragmenter på overflaten av RBCs) ved bruk av monospesifikt C3-antisera. (IgG DAT er ofte negativ fordi IgG DL antistoffet dissocieres fra RBC ved varmere temperaturer, hvor DAT-testen vanligvis utføres i laboratoriet. Hvis blodet testes ved kalde temperaturer, kan IgG DAT også være positiv. å utføre DAT er tilgjengelig i referanselaboratorier.)

ii. Indirekte Coombs test:

Pasientens serumholdige DL-antistoffer inkuberes med normale (kontroll) RBCer; og prøven vaskes med kald saltvann (for å unngå dissosiasjon av DL antistoffer fra RBC) og deretter tilsettes monospesifikt IgG antiserum (Coombs; reagens); agglutinering av RBCene indikerer en positiv indirekte Coombs-test.

iii. Kald agglutinintiter (jeg og jeg antigener spesifikk) for å utelukke en diagnose av kald agglutininsykdom kan utføres dersom DL-testen er negativ eller uavhengig.

iv. Hvis DL antistoffer og kalde agglutinintiter er negative, bør en test for paroksysmal nattlig hemoglobinuri (PNH) utføres. Flowcytometri for å påvise CD59-antigen på RBC er bedre enn den vanlige Ham-testen og sukkervanntesten for å oppdage PNH.

v. Tester for å oppdage underliggende malignitet bør også utføres.

Behandling:

Unngåelse av kulde ved å dekke kroppens pasient er viktig. Pasienten skal holdes varm og forsynes med støttende pleie. Kortikosteroider er ikke generelt nyttige. Behandling av underliggende tilstand som syfilis eller malignitet er nødvendig. Kronisk autoimmun PCH kan reagere på kortikosteroider eller cytotoksiske stoffer (azatioprin eller cyklofosfamid), men reagerer ikke på splenektomi.

PCH versus CAD:

Den komplement-medierte intravaskulære hemolyse observert i PCH er tilskrevet av følgende årsaker:

1. P-antigenene (som er anerkjent av DL-antistoffene) uttrykkes i høy tetthet på overflaten av RBCs.

2. DL-antistoffene lagrer komplement CI og C4 ved kald temperatur som i stor grad forbedrer aktiveringen av de gjenværende trinnene i komplementkaskaden senere ved 37 ° C.

På den annen side er kronisk CAD mindre vanlig forbundet med klinisk signifikant intravaskulær hemolyse, til tross for tilstedeværelsen av svært høye titers IgM-kalde agglutininer, så vel som uttrykket av svært høy tetthet av antigener på RBC-membranene.

1. Det foreslås at IgM-antistoffene til CAD fikserer bare CI ved kaldtemperatur (mens CI og C4 er fikset ved kald temperatur i PNH); og den påfølgende aktivering av de gjenværende trinnene av komplementkaskade ved 37 ° C er mindre effektiv.

2. Videre er den termiske amplituden av de fleste kalde agglutininer lav; derfor dissocieres antistoffene fra RBC-membraner før temperaturen tilstrekkelig for effektiv komplementaktivering er nådd.