Demyeliniserende sykdommer: Diagnose, klinisk funksjon og behandling

Demyeliniserende sykdommer: Diagnose, klinisk funksjon og behandling!

I både sentralnervesystemet og perifert nervesystem, er myeliner med stor diameter myelinert.

Myelin dannes og vedlikeholdes av oligodendrocytter i sentralnervesystemet (CNS) og av Schwann-celler i det perifere nervesystemet (PNS). Myelin isolerer de investerte aksonene og organiserer også overflatenes membranbestanddeler i axonen, hvis funksjoner er avgjørende for rask overføring av signaler som er nødvendige for koordinert motoraktivitet, riktig integrasjon og tolkning av sensoriske stimuli og enkelkognisjon.

Sykdommer som påvirker oligodendrocytets integritet og dets evne til å produsere og vedlikeholde myelin eller sykdommer som direkte ødelegger myelinkappen, forstyrrer ledningen i myelinerte hvite saksveier, noe som resulterer i et bredt spekter av motoriske, sensoriske og kognitive dysfunksjoner.

Demyeliniserende sykdommer forstyrrer myelinens integritet, men axonene er relativt spart. Disse sykdommene påvirker primært oligodendroglial overlevelse (f.eks. Progressiv multifokal leukoencefalopati), oligodendroglial metabolisme (f.eks. Vitamin B12-mangel) og myelinkappen med sekundære effekter på oligodendrocytter (f.eks. Multippel sklerose).

Demyeliniserende sykdommer i CNS kan være arvet eller forårsaket av metabolske abnormiteter, infeksjoner eller immunforsvaret reaksjoner (Tabell 32.1).

Tabell 32.1: Demyeliniserende sykdommer i sentralnervesystemet:

Multippel sklerose:

Multipel sklerose (MS) er en kronisk inflammatorisk demyeliniserende sykdom i CNS, noe som forårsaker relapsing og progressive nevrologiske funksjonshemninger. MS er den vanligste og klinisk viktige demyeliniserende sykdommen hos mennesker. MS ble først beskrevet av den store franske neurologen Charcot på 1860-tallet. Det ble observert ved obduksjon at pasienter som døde av denne sykdommen hadde flere harde (sklerotiske) plakk spredt over hele hvite saken av CNS.

Begrepet MS er avledet fra de flere skarne områdene som er synlige ved makroskopisk undersøkelse av hjernen. Disse lesjonene betegnet 'plaques' er skarpt avgrenset av grå eller rosa områder som er lett å skille fra den omkringliggende hvite saken.

Den mannlige til kvinnelige rasjon av MS er 1: 2. Høydealderen for utbrudd av MS er mellom 20 og 40 år. Mindre vanlige påvirkes barn og eldre av MS.

patogenesen:

Patogenesen av MS er ikke kjent. Flere mulige mekanismer har blitt foreslått for å forklare patogenesen av MS.

1. Genetisk predisposisjon for å utvikle MS:

Betydningen av genetiske faktorer i årsak til MS har blitt fastslått av studier av familiær MS. Risikoen for MS som oppstår i en monozygotisk tvilling av MS-pasienten er om lag 31 prosent, mens risikoen for MS som forekommer i en dizygotisk tvilling er omtrent 5 prosent. Risikoen for søsken eller foreldre til en berørt person er 3-4 prosent, sammenlignet med en risiko i befolkningen på bare 0, 1 prosent.

Studier i adopterte søsken og halvsyskere har vist at den økte familiære risikoen for MS helt og holdent skyldes de genetiske snarere enn miljøfaktorene. En sterk tilknytning mellom HLA-DR2 (DRB 1501, DQB 0602) og MS har blitt rapportert.

2. Virusinfeksjoner:

Noen virusinfeksjoner kan skade BBB og føre til oppføring av inflammatoriske celler fra sirkulasjonen til CNS parenchyma. Virale infeksjoner kan også skade CNS-vevet og tillate de hittil (normale) ikke-eksponerte CNS-antigenene til auto-reaktive T-celler og B-celler. Følgelig induseres autoimmune responser mot CNS vev antigener.

Forslaget om at virusinfeksjoner kan være årsaken til MS er basert på følgende observasjoner:

Jeg. Forekomst av virusinfeksjoner før oppstart av MS-sykdom.

ii. Viralspesifikke antistoffer detekteres i CSF hos MS-pasienter.

iii. Virale DNAer eller virale RNA er detektert i hjernevev fra MS-pasienter.

Noen virus (eller bakterier) kan ha proteiner med strukturell likhet med myelin. Infeksjon med et slikt patogen initierer aktiveringen av T-celler mot patogenenes proteiner; Siden patogenene av patogenet har strukturell likhet med myelinproteinene, kan T-cellene aktivert mot patogenproteinene også virke mot myelin. Dette fenomenet kalles molekylær mimicry. De aktiverte T-celler som er i stand til å reagere med myelin, krysser BBB og går inn i CNS parenchyma, der de kan initiere immunresponser mot myelin.

Flere virus, inkludert HTLV-1, herpesvirus-6 og Epstein-Barr-virus, har blitt involvert i patogenesen av MS.

3. Autoimmune reaksjoner på myelin:

De fleste myndigheter godtar at MS er i det minste delvis en autoimmun eller immunforsvaret sykdom. Det autoimmune fenomenet i MS kan enten være den primære årsaken til sykdommen eller et epifenomen av en annen sykdomsprosess.

Det antas at aktiverte myelinreaktive CD4 ⁺ TH1-celler spiller en viktig rolle i patogenesen av MS. Myelin grunnprotein, proteolipoprotein og myelinoligodendrocyteglykoprotein er de tre store autoantigenene mot hvilke CD4 ⁺ TH1-celler virker. Et uforholdsmessig antall aktiverte CD4 ⁺ _TH1- celler forekommer i MS-hjernens lesjoner. (Uansett om disse CD4 ⁺ _TH1- cellene virker spesielt mot myelinantigenene, er det ikke kjent.)

Konseptet om at T-celler er involvert i patogenesen av MS er avledet fra observasjon av eksperimentell autoimmun encefalomyelitt (EAE) hos dyr. EAE hos dyr er indusert ved å injisere myelinproteiner. CD4 ⁺ _TH1- celler som gjenkjenner myelinantigener ble påvist hos dyr med EAE.

Videre fører immunisering av dyr med en av myelin-autoantigenene til utvikling av CD4 ⁺ _TH1- celler som også anerkjenner andre antigendeterminanter (bortsett fra induksjon av CD4 ⁺ _TH1- celler mot auto-antigenet som ble injisert). Denne observasjonen fører til konseptet "determinant spreading or repertoire broadening" som kan oppstå ved tilbakefall i EAE hos dyr. En lignende mekanisme kan også fungere i utviklingen av MS hos mennesker.

Tidligere ble det antatt at hjernen var på et immunologisk privilegert sted, fordi blod-hjernebarrieren (BBB) ​​ble antatt å forhindre innføring av leukocytter fra blod i hjernevev. Imidlertid er den nåværende tenkning at immunforsvaret til hjernen ikke er absolutt. Nå er det kjent at aktiverte, men ikke hvilende lymfocytter kan passere gjennom BBB og komme inn i CNS parenchyma.

Det foreslås at T-celler kan spille viktige roller i hendelsene som fører til myelin-ødeleggelsen av CNS. Det er mulig at cytokiner (som IFNy og andre proinflammatoriske cytokiner) utskilt av de aktiverte myelin-spesifikke T-cellene som kommer inn i CNS, kan initiere de inflammatoriske hendelsene. Cytokinene utskilt av de aktiverte myelin-spesifikke T-celler forårsaker oppregulering av MHC klasse II molekyler og costimulerende molekyler (B7-1) på astrocytter og microglia. [Den normale CNS er nesten uten MHC klasse II molekyler og astrocytter og microglia er de ikke-profesjonelle antigenpresentasjonscellene (APCs) i CNS].

Bevisene for forekomsten av slike hendelser i CNS er:

Jeg. Hyppigheten av myelin-spesifikke aktiverte CD4 ⁺ T-celler er mer hos MS-pasienter.

ii. Myelin-reaktive T-celler fra MS-pasienter [samt CD4 ⁺ T-celler som medierer eksperimentell autoimmun encefalomyelitt (EAE) hos dyr] utskiller store mengder TH1-cytokiner IFNγ og IL-2. Disse cellene sekreterer også andre proinflammatoriske cytokiner, slik som TNF.

iii. I en klinisk studie ble IFNγ administrert systematisk til relapsing-remitting MS (RRMS) pasienter. Men IFNγ administrasjon provoserte kliniske eksacerbasjoner som remitterte MS. Denne observasjonen er et overbevisende bevis for nøkkelrollen som spilles av IFNγ i patogenesen av MS.

iv. Flere immunosuppressive legemidler som brukes til å behandle MS-pasienter, forstyrrer produksjonen av proinflammatoriske cytokiner og nedregulert MHC klasse II-uttrykk på APC.

Spørsmålet som ennå skal besvares, er det som initierer aktiveringen av T-celler mot myelin og hvor (innenfor CNS eller utenfor CNS) forekommer slike initierende hendelser.

Det er antydet at hjernen er i et immunologisk privilegert område, og derfor blir ikke auto-reaktive T-celler mot CNS-antigener (som myelin) eliminert under modning av T-celler i thymuset, og dermed er auto-reaktive T-celler mot CNS-antigener tilstede i sirkulasjonen.

↓

Noen virus, som har CNS-tropisme, kan skade CNS eller forstyrre BBB, som fører til frigjøring av CNS autoantigener i sirkulasjon.

↓

En slik hendelse kan resultere i aktivering av CNS-autoantenspesifikke T-celler i sirkulasjonen.

↓

De aktiverte T-cellene kan krysse BBB og komme inn i CNS parenchyma, der de kan initiere immunresponsene mot CNS autoantigener.

Bevisene som støtter dette forslaget er:

Jeg. Viralt DNA eller viralt RNA påvises i hjernevevet, og antivirale antistoffer detekteres også i CSF av MS-pasienter.

ii. Myelin-spesifikke T-cellekloner fra MS-pasienter reagerer med proteiner av noen virus.

iii. Immunisering med virale proteiner (som deler homologi med myelinproteiner) forårsaker EAE hos dyr.

Autoantistoffers rolle i MS:

Selv om mange bevis tyder på at T-celler som den viktigste aktøren i MS-patogenesen, kan B-cellens og immunoglobulins rolle ikke overses. Omtrent 80 prosent av MS-pasientene har forhøyet intratekale nivåer av IgG og oligoklonale proteiner (oppdaget ved CSF-elektroforese og immunoelektroforese), noe som tyder på muligheten for noen roller som kan spilles av B-celler og immunoglobulin. Imidlertid er de patogene roller, hvis noen, av B-celler og immunoglobuliner ikke kjent.

Patologi:

MS lesjoner er begrenset til CNS hvitt stoff. Vanligvis forekommer lesjonene i den periventrikulære regionen av cerebrum, cerebellum, hjernestamme, optiske nerver og ryggmargen. Lesjonene kan variere i størrelse fra få millimeter til flere centimeter. Plaques er kjennetegnene til MS. ("Plaques" er et fransk ord, som betyr "arr" eller "lapper", myntet av 1800-tallet franske neurologer).

Det histologiske utseendet på plakkene varierer over tid. I de tidlige MS-lesene blir infiltrater av CD4 ⁺ T-celler CD8 ⁺ T-celler, B-celler, plasmaceller og makrofager sett. BBB-funksjonen er regionalt forstyrret og er forbundet med vasogen ødem.

Det er immuncytokjemiske og cytokemiske bevis for lokal endotelcelleaktivering ved cytokiner, T-celleaktivering og makrofagaktivering. Ved langvarige lesjoner er det totalt tap av myelin og oligodendrocytter, variabel grad av aksonalt tap med en intens astrogliose. Generelt sett ses lesjoner av forskjellige aldre samtidig på en pasient. Axonal tap og cerebral atrofi kan forekomme sent i MS.

Diagnose av multippel sklerose:

Det er ingen patognomonisk tegn eller symptom eller endelige laboratorietester for diagnose av MS. Diagnose av MS krever nøye klinisk vurdering og bør kun gjøres av en erfaren nevrolog. Diagnosen av MS er laget på grunnlag av de kliniske tegn og symptomer. MR og andre laboratorietester spiller en støttende rolle. Diagnosen av MS krever bevis for spredning av CNS-lesjoner i tid og rom, samt omhyggelig utelukkelse av andre årsaker.

Jeg. Pasienten skal ha hatt mer enn en episode av nevrologisk dysfunksjon og skal ha bevis for hvite sår i flere deler av CNS. Flere sett med etablerte diagnostiske kriterier for MS er tilgjengelige.

Kliniske egenskaper:

Nesten alle nevrologiske underskudd kan forekomme i MS. Det er flere symptomer og tegn som er karakteristiske for MS, selv om ingen funn er patognomoniske for MS. Tilstedeværelsen av visse tegn og symptomer bør imidlertid foreslå MS som en mulig diagnose, særlig hos unge voksne. De typiske funnene av MS inkluderer optisk neuritt, internukleær oftalmoplegi, varmefølsomhet og Lhermitte symptom.

Jeg. Optisk neuritt opptrer først hos 20 prosent av MS-pasienter, og i siste instans utvikler mer enn 50 prosent av MS-pasienter optisk neuritt. Diplopia er et typisk symptom forårsaket av en internukleær oftalmoplegi.

ii. Følsomhet for varme er et karakteristisk symptom i MS. Øvelse, feber, et varmt bad eller andre aktiviteter som øker kroppstemperaturen kan føre til at nye symptomer oppstår eller at det oppstår gamle symptomer. Disse hendelsene oppstår som et resultat av temperaturinducert ledningsblokk over delvis demyelinerte fibre.

Symptomene løses når kroppstemperaturen går tilbake til normal.

Jeg. Lhermitte symptom er følelsen av en momentan strøm eller støt fremkalt av nakkefleksjon eller andre nakkebevegelser, eller hoste. Symptomet utstråler ryggraden i bena. Lhermitte symptom forekommer også med andre ryggmargsskader, inkludert cervical spondylosis. Det indikerer tilstedeværelsen av en lesjon i livmoderhalsen.

Det kliniske kurset varierer sterkt blant MS-pasienter. Vanligvis har sykdommen et relapsing-remitting mønster, med akutte eksacerbasjoner etterfulgt av delvis eller fullstendig oppløsning. Nye neurologiske underskudd forekommer i løpet av flere timer eller dager; forbli i noen dager til få uker; og deretter gradvis forbedre. Tidlig i løpet av sykdommen, kan symptomene løses med minimal residua. Ved gjentatte eksacerbasjoner utvikles permanente nevrologiske underskudd. Pasienter har symptomfrie intervaller fra måneder til år mellom angrepene. Symptomene kan også forekomme progressivt, i fravær av klart definerte eksacerbasjoner.

Multiple sklerose pasienter utvikler en rekke symptomer, fordi demyeliniserende lesjoner kan forekomme gjennom hele nervesystemet. Leserne anbefales å henvise til lærebok for medisin for detaljerte kliniske trekk, diagnose og behandling av MS.

Laboratoriestudier:

Jeg. MR (magnetisk resonansbilder) er den enkleste mest nyttige laboratorietesten i diagnosen MS.

ii. CSF:

Cerebrospinal fluid (CSF) undersøkelse er ikke diagnostisk av MS. Likevel gir CSF-undersøkelsen informasjon som støtter diagnosen av MS i passende kliniske innstillinger. CSF-bestanddelene er minst påvirket i MS. En mild mononukleær celle pleocytose kan oppstå under akutte angrep, men totale celleverdier større enn 50 celler / mm er uvanlige.

CSF-proteinene kan være forhøyede, men overstiger sjelden 100 mg / dl. Under akutte angrep, spesielt i de som involverer ryggmargen og hjernestammen, kan CSF inneholde målbare mengder myelin grunnprotein. Det er en unormal økning i syntesen av IgG i CNS hos MS-pasienter. Derfor gir måling av CSF IgG-indeks og IgC syntetisk hastighet nyttige opplysninger. Imidlertid er disse testene ikke av noen diagnostisk verdi.

CSF-elektroforese viser oligoklonale bånd i mer enn 90 prosent av MS-pasientene. Imidlertid er CSF-oligoklonale bånd ikke spesifikke for MS fordi oligoklonale bånd settes i mange andre tilstander [som nevrosyphilis, CNS vaskulitt, lymesykdom, subspektiv scleroserende panensfalitt (SSPE), Jacob Creutzfieldt sykdom, stropper, Guillain Barre syndrom ) og neoplasmer]. Serumproteinelektroforese bør utføres sammen med CSF-elektroforese for å sikre at de oligoklonale proteiner fra CSF ikke skyldes lekkasje av protein fra blodet inn i CSF.

Behandling:

Behandling av akutt tilbakefall varierer med alvorlighetsgraden av tegn og symptomer på MS. Intravenøs metyl prednisolon gis for eksacerbasjoner som påvirker pasientens funksjoner negativt. I de siste årene har IFNβ1b, IFNβ1a og glatirameracetat (tidligere kjent som copoymer-1) blitt godkjent ved behandling av MS.

Disse stoffene reduserer hyppigheten av angrep, reduserer frekvensen av MS-lesjonens akkumulering på MR og reduserer akkumulering av funksjonshemming. Disse tre agensene, ofte kalt "ABC" (Avonex-IFNβ1a; Betaseron-IFNβ1b; Copaxone-kopolymer 1 eller glatirameracetat), reduserer tilbakefallshastigheten med 30 prosent.

IFNP forhindrer IFNγ-indusert oppregulering av klasse II MHC-molekyler på antigenpresentative celler. IFNβ undertrykker også produksjonen av matrise metalloproteaser av lymfocytter og hemmer kapasiteten til lymfocyttene for å trenge inn i ekstracellulær matrise; dermed kan IFNβ redusere lymfocyttrafikken til CNS. Copaxane er en syntetisk tilfeldig polymer fire aminosyrer, alanin, glutaminsyre, lysin og tyrosin. Virkningsmekanismen for glatirameracetat er ikke kjent. Det binder seg til MHC klasse II antigen og det foreslås å indusere organspesifikke responser. Copaxone kan virke som en endret peptidligand og forstyrre MHC klasse II-binding av myelinantigener.

Akutt Disseminert Enceplialomyelitt:

Akutt spredt encefalomyelitt (ADEM) anses å være en monofasisk demyeliniserende sykdom i CNS som oppstår oftest etter infeksjon eller vaksinasjon.

Jeg. Mange virusinfeksjoner som meslinger, røde hunder, varicella zoster, influensa, kusje, coxsackie B, HIV, humant herpesvirus-6 og Epstein-Barr (EB) -virus er assosiert med ADEM. Forekomsten av ADEM etter varicella og rubella virusinfeksjoner er henholdsvis <1: 10.000 og <1: 20.000. Men med meslinger infeksjon, forekommer ADEM hos omtrent 1 av 1000 barn.

ii. ADEM har blitt rapportert etter Mycoplasma pneumoniae og Legionella cincinnatiensis infeksjoner.

iii. ADEM oppstår etter vaksinasjoner av meslinger, kus og rubella. Forekomsten av ADEM etter levende mæsling-vaksinasjon er 1-2 per 10 ⁶ og den er signifikant lavere enn forekomsten av encefalomyelitt som oppstår etter meslingerinfeksjon. Risikoen for å utvikle ADEM etter meslinger-vaksinasjon er nesten 20 ganger lavere enn risikoen for ADEM etter naturlig infeksjon av meslinger.

Dødelighet etter postimmunisering ADEM er omtrent 5 prosent mens; dødeligheten i infeksiøs ADEM på grunn av meslinger virus infeksjon er 25 prosent. Videre har 30-35 prosent av meslinger-smittede overlevende en vedvarende nevrologisk sequalae.

Det foreslås at en første infeksjon med en etterfølgende T-celle-mediert autoimmun respons mot CNS-antigener er mekanismen bak utviklingen av ADEM.

Humoral immunrespons på CNS autoantigener (f.eks gangliosider) kan også være involvert i patogenesen av ADEM.

ADEM lesjoner oppstår gjennom hele hjernen og ryggmargen. Store områder med betennelse og demyelinering ses gjennom hele hjernen og ryggmargen. Perivate mansjetter som inneholder mononukleære celler, og noen ganger nøytrofiler blir sett. Som sykdommen utvikler seg astrocytisk hyperplasi og gliose.

Vanligvis påvirkes spedbarn og småbarn av ADEM. De nevrologiske symptomene kan utvikles under viral infeksjon eller etter akutt virussykdom. Kliniske symptomer kan utvikles etter flere dager til uker etter vaksinering. I utgangspunktet har individet feber. Pasienter lider av hodepine, meningisme, anfall, svakhet, spastisitet, respiratorisk sykdom og noen ganger koma. Etter en periode med stabilisering, forbedres pasientene ofte. I tilfelle pasienten utvikler tilbakefall av symptomer, bør en diagnose av RRMS (tilbakefall og remisjoner multippel sklerose) vurderes.

Jeg. CSF-analyse viser mild lymfocytisk pleocytose og proteinhøyde.

ii. Økt CSF-IgG og nærvær av oligoklonale bånd kan ses i elektroforese. Imidlertid er slike egenskaper sett i andre tilstander som multippel sklerose og andre CNS-inflammatoriske tilstander.

iii. Polymeraskjedereaksjon (PCR) for virale midler eller viruskultur er noen ganger positiv i tilfeller av postinfeksjonell ADEM.

Høydose intravenøse kortikosteroider, plasmaferese og IVIg er de foreslåtte behandlingslinjene.

Guillain-Barre syndrom:

Guillain-Barre syndrom (akutt inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati) er en akutt, stigende og progressiv nevropati preget av svakhet, parestesier og hyporefleksi. Hos pasienter med alvorlig Guillain-Barre syndrom (CBS) kan muskel svakhet føre til respiratorisk svikt og død. GBS er det vanligste akutte nevromuskulære paralytiske syndromet.

I begynnelsen av 1900-tallet Guillain-Barre og Strohl beskrev først syndromet hos 2 pasienter med progressiv stigende motorisk svakhet med arefleksi, parestesier, sensorisk tap og et forhøyet nivå av cerebrospinalvæskeprotein.

GBS antas å skyldes en autoimmun reaksjon mot myelinskjeden av nerver.

Jeg. De autoimmune reaksjonene synes å være mediert av både cellulære og humorale immunresponser.

ii. Demyelinering skjer i perifere nerver og ryggrad, men kranialnervene kan også være involvert.

iii. Med elektronmikroskopi observeres makrofager å strippe myelinkappen.

iv. Komplement og immunoglobuliner har blitt funnet å belegge myelinhodene.

Demyelinering av nervecelle axoner fører til avvikende nervedannelse. I de fleste GBS-pasienter er det fraværende eller dypt forsinket ledning i aksjon aldri fibrene.

Den autoimmune responsen hos GBS-pasienter antas å utløses av en antecedent sykdom eller noen medisinske tilstander. To tredjedeler av pasientene har en historie med gastrointestinal eller respiratorisk infeksjon (som Chlamydia, Campylobacter jejuni, hepatitt B, Mycoplasma pneumoniae, cytomegalovirus, EB-virus og HIV) ca. 1-3 uker før svakhet begynner. Det er kjent at enterotoxinet av Campylobacter jejuni-organismen binder gangliosidet GMl. Kirurgi, vaksinasjon (rabies, influensa) malignitet, rusmidler eller graviditet kan utløse GBS.

Immunisering med galaktocerebrosider eller perifert nerve myelinprotein, P2, induserer eksperimentell autoimmun neuritt (EAN) hos følsomme dyr. De kliniske egenskapene og histologiske endringene i EAM er lik GBS hos mennesker. Molekylærmimisme (beskrevet tidligere i multippel sklerose) antas også å være en viktig mekanisme for utvikling av GBS som oppstår etter infeksjoner eller immuniseringer.

GBS påvirker alle aldre med bimodal distribusjon (topper i aldersgrupper 15-35 år og 50-75 år). Den mannlige og kvinnelige forholdet mellom GBS er 1, 5: 1.

Kliniske egenskaper:

To tredjedeler av GBS-pasienter har en historie med gastrointestinale eller respiratoriske infeksjoner fra 1-3 uker før svakhet begynner.

Jeg. GB-sykdommen presenterer vanligvis med et stigende mønster av progressiv svakhet, som begynner i nedre lemmer. Svakhet er alltid symmetrisk (annen diagnose bør vurderes dersom svakhet er asymmetrisk). Svakhet er maksimal alvorlig 2 uker etter begynnelsen av symptomene og stopper vanligvis med å utvikle seg etter 5 uker.

ii. Parestesier og sensorisk tap er vanlige. Parestesier begynner vanligvis ved tærne og fremgang oppover og sentralt.

iii. Pasienter klager ofte over smerter i nedre rygg og skinker.

iv. Kranialnervene er involvert i 45-75 prosent av tilfellene. Pasienter kan presentere med ansiktssvakhet, dysfasi eller dysartrias. I motsetning til ekstremitetssvakheten kan ansiktssvakten være asymmetrisk.

v. Lammelse i luftveiene oppstår hos 25 prosent av pasientene.

vi. En variasjon av GBS, kjent som Miller-Fisher-variant, er uvanlig, idet nevropati begynner med kraniale nervesvikt.

vii. GBS-pasienter lider av bradykardi eller takykardi, hypotensjon eller hypertensjon, hypotermi eller hypertermi. Det kan forekomme anhidrose, paralytisk ileus og urinvei.

Alvorlighetsgraden av de kliniske egenskapene til GBS toppes vanligvis innen de første 2 ukene av starten. De fleste pasienter forbedrer og går tilbake til normale funksjoner innen 6-9 måneder. Imidlertid er relapses og et forlenget sykdomskurs med resterende nevrologiske underskudd blitt rapportert.

Laboratoriestudier:

Diagnose av GBS er vanligvis gjort på klinisk grunnlag. Laboratoriestudier er nyttige for å utelukke andre forhold og å vurdere funksjonal status og prognose.

Jeg. CSF. Økt CSF-protein uten økning i WBC-telling (albuminocytologisk dissosiasjon) observeres klassisk i GBS; Imidlertid er dette funnet ikke spesifikt for GBS alene. De fleste, men ikke alle pasientene har forhøyet CSF-proteinnivå. Men et normalt CSF-proteinnivå utelukker ikke GBS. Videre kan økning i CSF-protein ikke observeres til 1-2 uker etter utbruddet av svakhet.

Mer enn 90 prosent av GBS-pasientene har færre enn 10 WBC / μl. Hvis mer enn 50 WBC / μl er tilstede, bør en alternativ diagnose (inkludert HIV, lymesykdom, polio eller andre infeksjoner) vurderes. Pasienter med hiv-assosiert GBS har mer enn 50 WBCs / μl.

ii. Antistoffer til perifere og sentrale nerver kan være tilstede i sera hos GBS-pasienter. GBS pasienter som har antistoff subtype GMl kan ha dårlig prognose. Antistoffer mot GQ1b er assosiert med Miller-Fisher syndromet.

iii. Imaging studier, aldri ledningsstudier, elektrokardiogrammer.

iv. histologi:

Lesjoner av perifere og kraniale nerver karakteriseres histologisk ved segmentale infiltreringsområder med T-celler, B-celler og makrofager og demyelinering. Etter en langvarig sykdomskurs kan det være aksonalt tap og veggarisk degenerasjon. Plasmaferese og høy dose IVIg synes å være effektive, hvis de begynner tidlig. Det er et forslag om at tilbakefallshastigheten kan være høyere med høy dose IVIg. Steroider gir ikke noen fordel og kan gjøre symptomene verre.

Dødeligheten i GBS er 5-10 prosent, og skyldes hovedsakelig alvorlig autonom ustabilitet eller komplikasjoner ved langvarig intubasjon og lammelse. Hos 10 til 40 prosent av pasientene kan residual nevrologisk sekvens i varierende grad observeres. Krakkekulturer kan oppdage Campylobacter jejuni enteritis. Pasienter med denne tilstanden kan ha et mer aggressivt kurs og en litt dårligere prognose.

Kronisk Inflammatorisk Demyeliniserende Polyradikulonuropati:

Begrepet kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyradikulonuropati (CIDP) har blitt brukt til å identifisere pasienter med en kronisk progressiv eller tilbakevendende symmetrisk sensorimotorisk lidelse med cytoalbuminologisk dissosiasjon og interstitial og perivaskulær endoneurial infiltrasjon av lymfocytter og makrofager. På mange måter kan CIDP betraktes som kronisk ekvivalent av akutt inflammatorisk demyeliniserende polyradikulonuropati (AIDP).

Vanligvis er det ingen historie med antecedent infeksjon. Diagnosen er bekreftet av kurset, utelukkelse av andre sykdommer, og typiske elektrofysiologiske studier som er kompatible med demyelinering.

En rekke varianter av CIDP er blitt beskrevet som har immune eller inflammatoriske aspekter og elektrofysiologiske og / eller patologiske bevis for demyelinering til felles.

CIDP antas å forekomme på grunn av antistoff-mediert reaksjon sammen med interstitial og perivaskulær infiltrasjon av endoneurium med T-celler og makrofager. Følgelig forekommer segmental demyelinering av perifere nerver. Komplementbindende IgG- og IgM-antistoffer kan påvises i de berørte nerver. Autoantistoffer til gangliosider GMl, LMl og GB1b finnes hos enkelte pasienter.

Den virkelige forekomsten av CIDP er ikke kjent. Begge kjønnene påvirkes av CIDP. CIDP kan forekomme i alle aldre, men det er mer vanlig i 5. og 6. årtier.

CIDP begynner ofte lumsk og utvikler seg sakte, enten i sakte progressive (2/3 av pasientene) eller relapsing (1/3 av pasientene). Pasienter har delvis eller fullstendig gjenoppretting mellom tilbakefall.

Jeg. De første symptomene inkluderer svakhet i lemmer, både proksimale og distale;

ii. Vanligvis i CIDP motor symptomer overveier.

iii. Sansymptomer er vanlige, for eksempel prikking og følelsesløp i hender og føtter.

iv. Autonome systemdysfunksjoner kan forekomme.

Det foreslås at den nødvendige varigheten av symptomer skal være 12 uker for å kunne diagnostisere CIDP.

CIDP er oftest en idiopatisk sykdom, men CIDP har vært kjent for å forekomme med flere andre forhold. Følgende betingelser er knyttet til CIDP.

Jeg. HIV-infeksjon:

CIDP er observert med tidlig sykdom og senere i løpet av AIDS.

ii. Hodgkins lymfom

iii. Paraproteinemier og / eller plasmacelldyscrasier

en. CIDP ses med MGUS (monoklonal gammapati av ubestemt betydning), oftest med IgM gammapati. 50 prosent av pasientene med IgM-assosiert nevropatier har antistoffer mot myelin-assosiert glykoprotein (MAG), et protein funnet i ikke-kompakt myelin av perifere nerver.

b. Multippelt myelom

c. Waldenstrom macrogloubulinemia

d. POEMS syndrom

iv. Multippel sklerose

v. SLE

vi. Kronisk aktiv hepatis B

vii. Kronisk aktiv hepatitt C.

viii. Inflammatorisk tarmsykdom:

CIDP har blitt rapportert å forekomme i forbindelse med Crohns sykdom og andre inflammatoriske tarmbetingelser.

ix. Sukkersyke:

Noen pasienter med diabetes mellitus som har alvorlig nevropati eller uvanlig progressiv nevropati kan ha CIDP overlagd på diabetisk lidelse. Diabetes kan predisponere pasienter til CIDP.

x. Svangerskap:

Graviditet kan forverre CIDP, vanligvis i tredje trimester eller i postpartumperioden.

Laboratoriestudier:

Jeg. CSF-analyse viser et økt proteinnivå hos mange pasienter (50-200 mg / dl eller mer). 10 prosent av CIDP-pasientene har også lymfocytisk pleocytose (<50 celler / mm ³ ) og økt gammaglobulin.

ii. Histologi av sural nervebiopsi kan demonstrere bevis for interesse og perivaskulær infiltrering av endoneuriet med T-celler og makrofager med lokalt ødem. Det foreligger bevis for segmental demyelinering og remyelinering med sporadisk løkpæreformasjon, spesielt i tilbakevendende tilfeller.

Enkelte tegn på aksonal skade er også observert med tap av myelinerte nervefibre. Plasmaferese, immunosuppressiv eller immunomodulatomisk intervensjon er hovedrollen i behandlingen av CIDP sammen med behandling av andre tilknyttede forhold som HIV, SLE, etc. Tre kurer med høy dose IVIg gis med månedlige intervaller og et videre kurs dersom det er fordel. Behandlingen avbrytes deretter for å se om pasientene opprettholder en remisjon. Noen pasienter trenger langvarig høy dose IVIg.