Crohns inflammatoriske tarmsykdommer: Kliniske egenskaper og behandling

Crohns inflammatoriske tarmsykdommer: Kliniske egenskaper og behandling!

Inflammatoriske tarmsykdommer (IBD) er idiopatiske sykdommer, sannsynligvis involverer en immunreaktjon av verten til sin egen tarmkanal. Crohns sykdom og ulcerøs kolitt er de to viktigste IBDene.

Ulcerativ kolitt er begrenset til kolon, mens Crohns sykdom involverer noen del av mage-tarmkanalen fra munnen til anusen. Begge sykdommene har voksende og avtagende intensitet og alvorlighetsgrad.

Når pasienten er aktivt symptomatisk (som indikerer signifikant betennelse), anses sykdommen å være i et aktivt stadium og pasienten har en bluss av IBD. Pasienten er asymptomatisk når graden av betennelse er mindre eller fraværende og pasienten anses å være i remisjon.

Etiologien og patogenesen av IBD er ikke kjent. IBD går i familier. Hvis en pasient har IBD, er livstidsrisikoen for at en førstegradsrelativ vil ha IBD, omtrent 10 prosent. Hvis begge foreldrene har IBD, har hvert barn en 36 prosent sjanse for å bli rammet av IBD. I tvillingstudier er 67 prosent av monozygotiske tvillinger konsistente for Crohns sykdom og 20 prosent er konsistente for ulcerøs kolitt. Blant dizygotiske tvillinger er 8 prosent konsistente for Crohns sykdom, og ingen er konsistente for ulcerøs kolitt. En genetisk predisponering for å utvikle IBD eksisterer, og noen utløsende hendelser kan være involvert i aktiveringen av immunsystemet.

IBDer er gruppert under et enkelt navn fordi de ofte forekommer sammen i medlemmer av samme familie, og de er en gang uforskjellige når sykdommen er begrenset til stor tarm.

Crohns sykdom er preget av TH ₁ responsen. Mens ulcerøs kolitt karakteriseres overveiende av TH ₁ responsen i dyremodeller, men et TH ₂ respons i ulcerøs kolitt hos mennesker er kontroversielt. TH _1- respons karakteriseres av sekresjonen av IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, IFNy og TNFa av de aktiverte TH1-celler. Derfor undersøkes terapier som er rettet mot å interferere med funksjonene av TH _1- cytokiner, samt andre tilnærminger som forstyrrer immunologiske responser.

Den mannlige og kvinnelige forholdet mellom ulcerøs kolitt er 1: 1, og forholdet er 1, 1-1, 8: 1 i Crohns sykdom.

Ulcerativ kolitt er forskjellig fra Crohns sykdom i følgende aspekter:

1. I motsetning til Crohns sykdom er ulcerøs kolitt begrenset til tykktarmen og involverer hovedsakelig overfladisk lag av tarmen. Videre er betennelsen kontinuerlig og er ikke forbundet med granulomer.

2. Det er bevis som tyder på at ulcerøs kolitt formidles av en TH ₂ immunrespons, mens i Crohns sykdom er TH ₁ immunrespons dominerende. IL-5, et TH1-cytokin produseres i ulcerativ kolitt; Det er imidlertid ingen økning i IL-4-produksjonen, og rollen av TH _1- respons i ulcerøs kolitt er usikker.

3. Utbredelsen av autoantistoffer er høyere i ulcerøs kolitt enn i Crohns sykdom. Ulcerativ kolitt og Crohns sykdom har mange egenskaper som ligner på andre sykdommer. En kombinasjon av kliniske, laboratorie-, histopatologiske, radiografiske og terapeutiske observasjoner er nødvendig for å gjøre en fast diagnose. I 10 til 20 prosent av tilfellene er differensiering i ulcerøs kolitt eller Crohns sykdom ikke mulig, og de kalles ubestemt kolitt.

Crohns sykdom:

Crohns sykdom er en idiopatisk, kronisk, transmural inflammatorisk tarmsykdom som kan påvirke hvilken som helst del av mage-tarmkanalen fra munnen til anusen. Tynntarm, spesielt terminal ileum er involvert i de fleste tilfeller. Sykdommen har et langsiktig kurs med bluss og tilbakekallelser.

I 1932 beskrev Crohn, Ginzber og Oppenheimer denne sykdommen i segmentene ileum. Senere ble det påpekt at sykdommen kan påvirke noen del av mage-tarmkanalen.

Årsaken til Crohns sykdom er ikke kjent. Det foreslås at genetiske, mikrobielle, immunologiske, miljømessige, dietetiske, vaskulære og psykologiske faktorer kan være involvert i Crohns sykdom.

Initialt begynner tarmlesjonen som en brennende inflammatorisk infiltrering rundt mucosale krypter, etterfulgt av sårdannelse av overfladisk slimhinne. Deretter invaderer de inflammatoriske cellene de dype lagene og organiserer seg i ikke-tilfellerende granulomer. Granulomaene strekker seg gjennom alle lagene i tarmveggen og inn i mesenteri og de regionale lymfeknuter. Fravær av granulomer utelukker imidlertid ikke Crohns sykdom.

Betennelsen i alle tarmlagene resulterer i fortykkelse av tarm og avsmalning av lumen. Tarmobstruksjon, fistulisering, abscessdannelse, vedheft og malabsorpsjon er komplikasjoner av Crohns sykdom.

I begynnelsen er tarmobstruksjonen intermittent og er ofte reversibel med konservative tiltak og antiinflammatoriske midler. Ved ytterligere progresjon blir obstruksjonen kronisk på grunn av arrdannelse, luminal smalning og stricturedannelse. Enteroenteral, enterovaginal. Enterovesicle, og enterokutane fistler kan utvikle seg.

Tapet av mucosal overflate resulterer i feilfordeling. Perianale komplikasjoner som analfistler, perianale abscesser og analfissurer kan forekomme.

De vanligste områdene av sykdommen er ileokeksjonen, etterfulgt av tykktarm, tynntarm alene, mage (sjeldne) og munn. Spiserøret er sjelden påvirket.

Bortsett fra involvering av mage-tarmkanalen, kan Crohns sykdom være forbundet med andre manifestasjoner:

Jeg. Hud:

Erythema nodosum, pyoderma gangrenosum

ii. ledd:

Asymmetrisk leddgikt av store ledd

iii. Øye:

Episkleritt, tilbakevendende iritt, uveitt.

iv. Lever:

Godartet pericholangitt, skleroserende kolangitt, autoimmun kronisk aktiv hepatitt og cirrhosis, eller enkle forhøyninger av enzymnivåer kan forekomme. Disse manifestasjonene paralleller ofte med Crohns sykdom, og de avtar vanligvis når Crohns sykdom er kontrollert.

Ankyloserende spondylitt og sacroiliitt kan forekomme tidligere til Crohns sykdom med flere år og kan fortsette etter kirurgisk eller medisinsk remisjon av Crohns sykdom.

Utbruddet av Crohns sykdom har en bimodal fordeling; Den første toppen forekommer mellom 15 og 30 år, og den andre toppen oppstår mellom 60 og 80 år.

Kliniske egenskaper:

Crohns sykdom kan oppstå som akutt eller kronisk tarmbetennelse. Den kliniske manifestasjonen av Crohns sykdom avhenger av stedet for involvering av mage-tarmkanalen.

Pasienter med Crohns sykdom tilstede med symptomer relatert til en kronisk inflammatorisk prosess i den ileokale regionen. Lavverdig feber og vekttap er rapportert. Pasienten kan klage på krampete eller jevn høyre lavere kvadrant eller periumbilical smerte. Hvis kolon er involvert, kan magesmerter ledsages av slim, blod og pus i avføringen.

Diaré er et karakteristisk trekk ved aktiv Crohns sykdom. Diaréen kan skyldes bakteriell overvekst i obstruktiv stasis eller gallsyremalabsorpsjon på grunn av en syk eller respektert terminal ileum eller tarmbetennelse med redusert vannabsorpsjon og økt utskillelse av elektrolytter.

Pasienter med Crohns sykdom kan presentere med klager som tyder på intestinal obstruksjon. Som i ulcerøs kolitt kan psudopolyps dannes i Crohns sykdom.

I motsetning til ulcerøs kolitt, som nesten alltid involverer rektum, blir rektum ofte ikke påvirket i

Crohns sykdom. Crohns sykdom er segmentert med hoppeområder midt i syke tarm.

Laboratoriestudier:

Jeg. Funksjoner av anemi er observert. Anemi kan oppstå på grunn av kronisk tarmbetennelse, malabsorpsjon av vitamin B ₁₂ og folat eller kronisk blodtap.

ii. C-reaktive protein og orosomucoide nivåer korrelerer med sykdomsaktivitet.

iii. ESR er nyttig ved å vurdere sykdomsaktiviteten til Crohns sykdom.

iv. Krakk undersøkelse for parasitter, egg, okkult blod og Clostridium difficile toksin.

v. serologiske studier

Perinukleære anti-nøytrofile cytoplasmatiske antistoffer (pANCA) og anti-Saccharomyces cerevisiae (gjær) antistoffer (ASCA) antydes å være nyttige ved differensiering av Crohns sykdom og ulcerøs kolitt.

en. pANCA er positiv i 60 til 70 prosent av ulcerøs kolitt, mens bare 5 til 10 prosent av Crohns sykdomspatenter er pANCA-positive.

b. ASCA er positivt hos 60 til 70 prosent av pasientene med Crohns sykdom, mens bare 10-15 prosent av pasientene med ulcerøs kolitt er positive for ASCA.

Den kombinerte gjenkjenningen av pANCA og ASCA har blitt foreslått å være verdifull ved diagnosen IBD. I en av rapportene gir pANCA positivitet med ASCA negativitet en sensitivitet på 57 prosent og 97 prosent for ulcerøs kolitt, mens pANCA negativitet med ASCA positivitet gir 49 prosent sensitivitet og 97 prosent spesifisitet for Crohns sykdom. Disse to antistofftestene kan bidra til å avgjøre om en pasient med ubestemt kolitt skal gjennomgå en ileal pose-anal anastomose (IPAA), fordi pasienter med overordnede egenskaper ved Crohns sykdom ofte har et vanskeligere postoperativt kurs.

iii. Øvre endoskopi med biopsi er nyttig ved å differensiere Crohns lesjon fra magesårssykdom. Aphthous eller små overfladiske sårdannelser er sett i mild Crohns sykdom. I aktiv sykdom smelter stellat sårdannelser langsgående og tverrgående for å avgrense øyer av slimhinne som ofte er histologisk normale. Dette brosteinutseendet er karakteristisk for Crohns sykdom, både endoskopi og barium-radiografi.

iv. Imaging studier.

Behandling:

Kronisk diaré behandles med loperamid eller difenoksylat med atropin og tinktur av opium. Sulfasalazin er nyttig i kolonsykdom fordi den aktive komponenten 5-aminosalicylsyre frigjøres i tykktarmen ved bakteriell nedbrytning av stamforbindelsen. Mesalamin frigir 5-aminosalicylsyre i den distale tarm og er derfor mer nyttig i Crohns sykdom i tynntarmen.

Hos pasienter med alvorlige symptomer er det angitt en kort periode med steroider. Antibiotika er nødvendig hvis infeksjoner mistenkes. Immunsuppressive midler som azathioprin eller 6-merkaptopurin er nyttige hvis steroiduttak er vanskelig. Takrolimus og mykofenolatmofetil er andre midler som brukes til å behandle Crohns sykdom. I tilfeller med manglende medisinsk behandling indikeres kirurgisk reseksjon av betent tarm med gjenopprettelse av kontinuitet. Kirurgisk behandling er nødvendig for pasienter med fistler og abscesser.

Anti-TNFa terapi:

TNFa er et viktig cytokin involvert i tarmbetennelse i inflammatoriske tarmsykdommer. TNFa har blitt funnet i tarmslimhinnen og avføring hos pasienter med Crohns sykdom og ulcerøs kolitt. TNFa spiller en viktig rolle i initiering og videreføring av inflammatorisk prosess hos pasienter med Crohns sykdom og andre sykdommer, inkludert revmatoid artritt.

Jeg. Infliximab viser løfte om Crohns sykdom. I en studie reagerte 65 prosent av ildfaste tilfeller av Crohns sykdom godt med infliximab og en tredjedel hadde fullstendig remisjon. Pasienter som reiste seg etter første respons, reagerte på ytterligere behandling med infliximab. Infliximab er effektivt hos pasienter som har ildfast perianal og enterokutan fistel. Infliximab er godkjent for behandling av to tilstander i Crohns sykdom. 1. Enkeltdosering for pasienter med moderat til alvorlig Crohns sykdom som ikke er konvensjonell mot konvensjonell behandling. 2. Tre-dose behandling for pasienter med aktivt tømming av eksterne fistler.

ii. CDP571 og etanercept er de andre anti-TNFa-agensene under kliniske studier hos pasienter med Crohns sykdom.

iii. Thalidomid akselererer nedbrytningen av TNFa mRNA. Kliniske studier pågår for å vurdere bruken av thalidomid ved behandling av Crohns sykdom.

Antisense-oligonukleotid ISIS2302 retter seg mot messenger-RNA og hemmer ekspresjonen av cytokininducert intercellulært adhesjonsmolekyl-1 (ICAM-1). ICAM-1 muliggjør leukocytutvandring fra fartøy som respons på inflammatoriske stimuli. ICAM-1 uttrykkes i vev av pasienter med IBD. Blokkering av ICAM-1-uttrykk er en annen tilnærming som for tiden undersøkes ved behandling av IBD-er.

Anti-a4-integrin antistoff:

Vaskulær adhesjonsmolekyl-1 (VCAM-1) spiller en viktig rolle i lymfocytt- og monocytadhesjonen til endotelet som fører til ekstravasering av disse cellene. α4-integrin er en underenhet av liganden for VCAM-1. Administrasjon av anti-a4-integrin monoklonalt antistoff mot bomullstopp-tamarin kan dempe kolitt aktivt.