Nylige anbefalinger om forebygging av bakteriell endokarditt
Forebygging av bakteriell endokarditt: Nylige anbefalinger fra KK Yadav, Sandeep Garg, Vibhor Pardarsani, Anurag Rohtagi, SK Sharma!
Introduksjon:
Infeksiv endokarditt (IE) refererer vanligvis til bakteriell eller soppinfeksjon i hjertet, sjelden av klamydia og rickettsia; Virusenes rolle er ukjent. Endarteritt (kolonisering av ekstra-kardial endotel ved mikroorganismer) gir et klinisk syndrom som ikke kan skiller seg fra IE. Endokarditt, men relativt uvanlig, er en livstruende sykdom. Det utvikler seg vanligvis hos personer med underliggende strukturelle hjertefeil som utvikler bakterie med organismer som kan forårsake endokarditt.
Bakterier kan forekomme spontant, i daglige rutinemessige aktiviteter, dvs. tygging og børsting av tenner, kan komplisere en fokal infeksjon, f.eks. UTI eller lungebetennelse og under kirurgisk eller dental prosedyre og instrumentering som involverer slimhinner eller forurenset vev. Blodbårne bakterier kan feste seg til og kolonisere blodplatefibrinaggregatene, NBTE, som har dannet seg på skadede eller unormale hjerteventiler eller på endokardium eller endotel i nærheten av anatomiske defekter, noe som resulterer i bakteriell endokarditt eller endarteritt.
Det er ikke alltid mulig å forutsi hvilke pasienter som vil utvikle denne infeksjonen eller hvilken bestemt prosedyre vil være ansvarlig. Faktisk, selv om antibiotisk profylakse er effektiv, er bare mindre enn 10 prosent av tilfeller av bakteriell endokarditt teoretisk forhindret ved profylakse. Mindre enn ett av fem tilfeller av bakteriell endokarditt følger identifiserbare medisinske prosedyrer som forårsaker forbigående bakteriemi. Bare 50-75 prosent av pasientene med innåndig ventrikelendokarditt har allerede eksisterende endokarditt benevnt valvulær sykdom, og mange er ikke klar over lesjonen før endokarditt begynner.
Blant pasienter med bakteriell endokarditt hadde bare en liten brøkdel (5%) både en kjent ventillesjon og en prosedyre innen 30 dager etter utbruddet av bakteriell endokarditt som ville ha berettiget profylakse. Ikke desto mindre rettferdiggjør morbiditeten og dødeligheten assosiert med bakteriell endokarditt bruk av anbefalt profylakse hos pasienter med høye og mellomstore risikokardiale lesjoner som skal gjennomgå bakteriefremkallende prosedyrer.
Siden forekomsten av endokarditt etter de fleste prosedyrer hos pasienter med underliggende hjertesykdom er lav, må en rimelig tilnærming til endokardittprofylakse vurdere følgende:
en. Er antibiotisk profylakse effektiv?
b. Graden som pasientene underliggende hjertesykdom skaper en risiko for endokarditt.
c. Den tilsynelatende risikoen for bakterie med prosedyren.
d. Fare for utvikling av endokarditt etter en episode av bakterieemi.
e. Hvilken antibiotikabehandling vil være mest effektiv?
f. Potensiell bivirkning av det profylaktiske antimikrobielle middel.
g. Kostnadsfordeler aspekter ved anbefalte profylaktiske diett.
Hjerteforhold:
Hjerteskade har blitt tildelt høye, moderate, lave og ubetydelige risikokategorier basert på den relative risikoen for utvikling av bakteriell endokarditt.
Endokardittprofylax anbefales:
Høyrisikokategori:
en. Alle prostetiske hjerteventiler.
b. Tidligere bakteriell endokarditt (selv i fravær av annen hjertesykdom).
c. Kompleks cyanotisk medfødt hjertesykdom (f.eks. TOP, TPGA, enkelt ventrikel).
d. Kirurgisk konstruerte systemiske pulmonale shunts eller ledninger.
Moderat risikokategori:
en. Andre medfødte kardiale misdannelser (PDA, VSD, Primum ASD og bicuspid aorta ventil).
b. Ervervet valvulær dysfunksjon (f.eks. Reumatisk hjertesykdom)
c. Hypertrofisk kardiomyopati
d. Mitralventil prolaps med valvulær regurgitasjon og / eller fortykkede brosjyrer
Endokardittprofylax anbefales ikke:
Ubetydelig risikokategori (ingen større risiko enn den generelle befolkningen):
Isolert sekundær ASD
Kirurgisk reparasjon av ASD, VSD eller PDA (uten rester etter 6 måneder)
Tidligere koronararterie omgår graftoperasjon
Mitralventil prolaps uten valvulær regurgitasjon
Fysiologiske, funksjonelle eller uskyldige hjerteklump
Tidligere Kawasaki sykdom uten valvulær dysfunksjon
Tidligere revmatisk feber uten valvulær dysfunksjon
Hjertespacemakere (intravaskulær og epikardial) og implanterte defibrillatorer
Mitral ventil prolapse (MVP) er et spesielt problem på grunn av sin høye frekvens (anslått å forekomme hos 2, 5 til 5 prosent av befolkningen og opptil 20 prosent blant unge kvinner) og relativt lav risiko ved å predisponere for bakteriell endokarditt. Mitralventil prolaps representerer et spekter av ventilerte endringer og klinisk oppførsel. Pasienter med MVP med 1 eller flere systoliske klikk, men ingen murmur eller MR på doppler ekkokardiografi krever ikke antibiotisk profylakse, da risikoen for endokarditt ikke økes.
I motsetning til at MVP med murmur eller doppler demonstrert MR, definerer en pasient med moderat risiko for bakteriell endokarditt og en for hvem antibiotisk profylakse er anbefalt. Studier har vist at MVP med mannlig kjønn og alder eldre enn 45 år representerer økt risiko for utvikling av endokarditt.
Bakterieproduksjonsprosedyrer:
Bakterier forekommer ofte under dagliglivets aktiviteter som tygging eller børsting av tenner. Med hensyn til endokardittprofylax er signifikante bakteremias bare de som skyldes organismer som vanligvis er forbundet med endokarditt og kan tilskrives identifiserte prosedyrer.
Prosedyre og endokardittprofilakse:
Endokardittprofylax anbefales:
1. Tannprosedyrer:
en. Tannprosedyrer som er kjent for å indusere gingival eller slimhindeblødning, f.eks. Tannutvinning.
b. Tannimplantatplassering
c. Rottekanalkirurgi eller instrumentering.
d. Profesjonell rengjøring av tenner etc.
2. Luftveiene Prosedyre:
en. Tonsillektomi og eller adenoidektomi
b. Kirurgisk operasjon med respiratorisk slimhinne.
c. Bronkoskopi med et stivt bronkoskop.
3. Gastrointestinale tarmprosedyrer:
en. Skleroterapi for esophageal varices
b. Esophageal stricture dilatasjon.
c. Endoskopisk retrograd kolangiografi med galdeobstruksjon.
d. Kirurgisk kirurgi
e. Kirurgisk operasjon som involverer intestinal slimhinne.
4. Genitourinary Tract Procedures:
en. Prostatisk kirurgi
b. Cystoskopi.
c. Uretral utvidelse.
Endokardittprofylax anbefales ikke:
1. Tannprosedyrer:
en. Tannprosedyrer som ikke sannsynligvis vil forårsake blødning som for eksempel enkel fylling over tannkjøttlinjen.
b. Lokalbedøvelsesinjeksjon
c. Plassering av gummidammer
d. Postoperativ suturfjerning
e. Fluorbehandling
f. Slipting av primære tenner etc.
2. Åndedrettsprosedyrer:
en. Endotracheal intubasjon
b. Bronkoskopi med fleksibelt bronkoskop, med eller uten biopsi
c. Tympanostomi-rørinnsetting
3. Gastrointestinale tarmprosedyrer:
en. Transesofageal ekkokardiografi
b. Endoskopi med eller uten gastrointestinal biopsi
4. Genitourinary tract prosedyrer:
en. Vaginal hysterektomi
b. Vaginal levering
c. Keisersnitt
d. Uretral kateterisering, Uterine D og C, Terapeutisk abort, Steriliseringsprosedyrer, Innføring eller fjerning av IUD; forutsatt at det ikke er noen genitourinær infeksjon.
5. Andre:
en. Hjertekateterisering, inkludert ballongangioplastikk
b. Implanterte hjertepacemakere, implanterte defibrillatorer og koronarstenter
c. Innsnitt eller biopsi av kirurgisk skrubbet hud
d. omskjæring
Profylaktiske regimer:
Generelle forholdsregler:
1. Pasienter bør informeres om hjertesvikt, potensiell verdi av kjemoprofylax og betydningen av god rutinemessig tannpleie.
2. Pasienter med predisponerende hjertesykdom bør bære et kort som indikerer hjerteskade og anbefalinger for profylakse.
3. Høyeste nivå av oral helse bør opprettholdes.
4. 'Degerming' munnen med antiseptiske munnvask som klorhexidin like før en tannbehandling kan markere redusere intensiteten av etterfølgende bakteremi og risiko for endokarditt.
5. Bruk av muntlige vanningsanlegg skal motløses.
6. Sentrale intravaskulære katetre bør unngås når det er mulig.
7. Infeksjoner, UTI og prostatitt bør behandles umiddelbart før prosedyrer.
8. Total kirurgisk korreksjon av noen medfødte lesjoner som ellers predisponerer for endokarditt, f.eks. PDA, ASD, VSD, PS & TOF
Spesifikke situasjoner:
1. Hvis pasienten allerede mottar et antibiotika som normalt brukes til profylakse av endokarditt, velger du et legemiddel fra en annen klasse. Hvis det er mulig, bør prosedyren bli forsinket i 9-14 dager etter at antibiotika er fullført, slik at vanlig flora kan gjenopprettes. Penisillinresistent flora kan oppstå blant pasienter som får kontinuerlig penicillin for å forebygge reumatisk feber.
2. For prosedyrer som involverer infisert vev, bør antibiotisk profylakse rettes mot det mest sannsynlige patogen som forårsaker infeksjonen, for eksempel for cellulitt eller pyogen artritt mot Staphylococcus aureus, og for UTI mot Gram Negative bacilli.
3. Intramuskulær injeksjon bør unngås hos pasienter som får antikoagulant (heparin / warfarin)
4. Profylakse for pasienter som gjennomgår hjertekirurgi som involverer plassering av intrakardial protese, patcher eller suturer, er rettet mot stafylokokker og består vanligvis av 2 g Cefazolin IV pluss Gentamicin 1, 5 mg / kg IV, som starter umiddelbart preoperativt, med gjentatte doser 8 og 16 timer senere .
Vancomycin (15 mg / kg IV over 1 time, start 1 time før prosedyre, 10 mg / kg etter fullføring av bypass og deretter 7, 5 mg / kg hver 6 time for 3 doser) kan erstatte meticillinresistent stafylokokker eller når pasientene er overfølsom for penicilliner og cephalosporiner:
Dermed er de store endringene i denne oppdaterte anbefalingen av American Heart Association følgende:
(i) Understreke at de fleste tilfeller av endokarditt ikke kan tilskrives en invasiv prosedyre.
(ii) Hjerteforholdene stratifiseres til høye, moderate og ubetydelige risikokategorier basert på potensielt utfall dersom endokarditt utvikles.
(iii) Prosedyrer som kan forårsake bakteremi og som profylakse anbefales, er tydeligere angitt.
(iv) En algoritme ble utviklet for å tydeligere definere når profylakse anbefales for pasienter med MVP
(v) For oral eller tannbehandling er den første amoksicillindosen redusert til 2 g, en oppfølging av antibiotisk dose anbefales ikke lenger. Erytromycin anbefales ikke lenger til penicillin-allergiske individer, men clindamycin og andre alternativer tilbys.
(vi) For gastrointestinale eller genitourinære prosedyrer, har de profylaktiske regime blitt forenklet.
