KOPP-oppdatering: Nøkkelkliniske problemer

KOPP-oppdatering: Nøkkelkliniske problemer - CME fra Medscape på nettet!

Denne artikkelen gir en oversikt over COPD-oppdatering og de viktigste kliniske problemene. KOL er et stadig viktigere helseproblem i USA.

Introduksjon:

Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOL) er et stadig viktigere helseproblem i USA, og påvirker opptil 15 millioner mennesker. Nesten 90% har en del av sykdommen deres preget av kronisk bronkitt, og mange har kombinasjonen av emfysem og kronisk bronkitt.

Selv om dødelighetsgraden forbundet med andre vanlige tilstander, som for eksempel kranspulsårssykdom og hjerneslag, har gått ned de siste 20 årene, har dødeligheten for KOL blitt økt. Det er nå den fjerde ledende dødsårsaken i USA.

KOL og astma:

Klinisk er KOL og astma forskjellige enheter. Men hos mange pasienter er det betydelig overlapping mellom de to sykdommene. Dermed kan pasienter med KOL være veldig følsomme overfor innåndede bronkodilatatorer i forhold til luftveisfunksjonen. På den annen side er mange astmatikere kroniske røykere og har en ekstra kronisk bronkittkomponent til deres sykdom. Som et resultat er adskillelse av astma og KOL, patologisk og fysiologisk, viktig.

Fysiologisk kan de to sykdommene separeres av pasientens respons på beta-agonister. Astmatikere bør ha en forbedring i lungefunksjonen med mer enn 12 prosent etter administrering av beta-agonister, mens KOL-pasienter har blitt antatt å være relativt ikke-responsive mot beta-agonister.

Etter hvert som KOL-forskning har utviklet seg, viste mange av disse pasientene en relativt god bronkodilatorrespons. Dermed synes diffusjonskapasiteten å være viktig i å separere sykdommene så godt som mulig. Astmatiske individer vil ha en relativt normal til høy diffusjonskapasitet og pasienter med COPD en lav diffusjonsevne.

Sigarettrøyking er den viktigste risikofaktoren for KOL, med ca 90% av pasientene som har denne historien. Dette er viktig, siden røykeavbrudd vil stoppe den akselererte nedgangen i lungefunksjonen og gi tilbakegangshastigheten til en normal hastighet, om enn på et lavere nivå av lungefunksjon. For astma er de viktigste risikofaktorene foreldre (hvis en mor har astma, barnets risiko økes 7 ganger) og atopi (en 3-5 ganger økning). Infeksjon, miljø og ernæring spiller mindre roller i begge sykdommene.

Luftveisinflammasjon spiller en viktig rolle i både KOL og astma. I KOL er betennelse i luftveiene en patogen faktor som induserer kronisk sputumproduksjon, ødeleggelse av parenchyma og nedsatt lungefunksjon som er sekundær for luftveisobstruksjon.

Denne prosessen er sterkt knyttet til primær eller brukt sigarettrøyk. Astma anses å være en kronisk inflammatorisk lidelse, og den spiller en patogen rolle på en annen måte. På grunn av viktigheten av betennelse i begge forhold, er det nyttig å kvantifisere de inflammatoriske endringene i disse 2 sykdommene.

Studier har vist at vevbetennelse er forskjellig i de 2 sykdommene. Immunhistokjemi av bronkiale biopsier er blitt sammenlignet hos ikke-røykende kontrollpersoner med normal lungefunksjon, ikke-røykende astmatiske personer med normal lungefunksjon, og hos pasienter med COPD. I utgangspunktet er det vanligvis mulig å skille mellom patologi av KOL og astma. I både astma og KOL er det økt antall T-lymfocytter.

Hos KOL-pasienter er T-lymfocytten CDS positiv og dette er forbundet med økt antall makrofager med økt ekspression av vaskulære adhesjonsmolekyler samt nøytrofiler. I astma er økningen i aktiverte T-lymfocytter (CD4) assosiert med økt antall eosinofil- og mastceller. I utgangspunktet er betennelse viktig i både astma og KOL, men det uttrykkes annerledes.

Under akutte forverrelser av begge sykdommer er det av interesse å merke seg at eosinofil økning i lungevevvet. Økningen i eosinofil i astma er imidlertid assosiert med en økning i interleukin (IL) -5-ekspresjon, mens for COPD, øker IL-5 ikke, og derfor blir det økte antall eosinofiler produsert av en annen mekanisme.

Etter avsluttet eksponering for ulike stimuli, kan astma og KOLS reagere annerledes. I astma er de akutte endringene i det minste delvis reversible hvis ikke helt, men mindre så i KOL. Informasjonen om baseline, eksacerbasjon og tilstand etter eksponering er hovedsakelig basert på analyse av proksimal luftveisvev. Det er viktig for fremtidige studier å se på involvering av perifer luftvei.

Diagnostisering av KOLS:

De fleste pasienter med KOL har sterk røykhistorie. Imidlertid kan enkelte individer ha en sterk brukt røykehistorikk eller ingen historie med røykingeksponering. I sistnevnte gruppe bør visse genetiske problemer vurderes, for eksempel alfa 1 antitrypsinmangel. En fortidshistorie av barndomspustethet eller bronkitt, pertussis, atopi, lungebetennelse eller tuberkulose utelukker ikke diagnosen av KOL, men foreslår alternative diagnoser.

Undersøkelsen av pasienter med mildt KOL er vanligvis negativt. Pasienter med moderat sykdom eller respiratoriske symptomer kan virke relativt normale, eller det kan være hveser eller rhonchi tilstede med egenskaper av overinflation. Graden av luftveisobstruksjon kan ikke forventes fra symptomer eller tegn. Hos pasienter med alvorlig sykdom kan følgende være tilstede (men ingen er tilstrekkelig til å utelukke behovet for objektiv bekreftelse)

en. Tegn på kronisk overinflasjon

b. Rhonchi

c. Vekttap (lavere vekt forbundet med nedsatt lungefunksjon);

d. cyanose

e. Psykisk forandring hvis PC02 er høy

f. Pedal ødem som indikerer cor pulmonale og

g. Økt jugulært venøstrykk

Laboratorievurdering innebærer Spiro-metrisk testing som viser forholdet mellom tvungen ekspiratorisk volum (FEV ₁ ) og tvunget vitalkapasitet (FVC) på mindre enn 70%. Sprøytekapasiteten er vanligvis mindre enn 70% av det forutsagte nivået. Bryst røntgenstråler viser tegn på hyperinflammasjon og vaskulær demping. Radiografen kan også avsløre lungehypertensjon og signifikante emfysematiske bullae. Polysomnografievaluering bør bestilles dersom noen mulighet for søvnapné eller andre søvnforstyrrelser antas å være tilstede.

KOLS-styring:

Nasjonale og internasjonale konsensus uttalelser om ledelsen av KOL har ikke vært så utbredt som for astma, rapporterte Timothy D. Bigby, MD, lektor i medisin ved Universitetet i California, San Diego, og sjef for lungekritisk sirkel på veteraner Anliggender San Diego Health Care System.

Imidlertid har konsensus uttalelser om ledelsen av KOLS blitt produsert av thoraciske samfunn i Canada, Europa og USA. Disse retningslinjene viser likheter, men også interessante forskjeller. Selv om de langsiktige effektene på helseutfallet av anvendelsen av disse retningslinjene er usikre, er det en beroligende avtale om anbefaling av terapeutiske inngrep.

KOLS-behandlingsretningslinjene fra American Thoracic Society inkluderer følgende:

en. Poliklinisk ledelse

b. Røykeslutt

c. Narkotika terapi

d. Langsiktig oksygen

e. Rehabilitering

f. Forebygging; pneumokokvaccinen, pneumokokvaks 23-valent (Pneumovax, Merck)

g. Inpatient management

h. Kirurgi

Jeg. Ytterligere hensyn til søvn, ernæring og reise

j. Behandlingstrinnene er som følger:

k. Beta-agonister etter behov

l. Ipratropium plus beta-agonister (kombinasjon av beta-agonister og ipratropium ser ut til å være mer effektive enn enten alene)

m. Legg til teofyllin og / eller langtidsvirkende beta-agonister

n. Vurder mukokinetisk medisinering

o. Overvei orale steroider (monitor for effekt, hvis ingen effekt er sett, er stoppet angitt for å unngå en økning i bivirkninger av medisinering)

Bruken av steroider i KOL er fortsatt kontroversiell, men bør vurderes dersom en reversibel komponent er tilstede. Orale steroider ser ut til å være gunstige for akutte forverringer, noe som gir raskere forbedring i FEV1 og færre tilbakefall. Bruken av selvovervåkingsprogrammer som de som brukes til astma, øker og kan ha noen fordel.

Lungrehabilitering har vært "ryggraden" av COPD-terapi i flere tiår. Mange studier har blitt utført på rehabilitering og KOL med både statistisk og klinisk viktige effekter, bemerket Andrew L. Ries, MD, MPH, professor i medisin ved University of California i San Diego. Forbedringer i livskvalitet samt redusert luftveis symptomer er generelle mål i ulike typer styringsstandarder. I KOL er det bare å behandle med medisinering at mange pasienter opplever et funksjonelt underskudd og en nedsatt livskvalitet.

Dyspnø og treningsintoleranse er store symptomer hvis det ikke gjennomføres rehabiliteringsprogram. Disse pasientene krever et omfattende og tverrfaglig omsorgsprogram for å lindre symptomer og oppnå optimale daglige aktiviteter. I KOL, bidrar perifer muskelavfall betydelig til både dyspnø og treningsbegrensning.

Ettersom forskningsteknikker er raffinert, er ikke bare erfaring med dyspnø redusert og treningskapasiteten økt med rehabilitering, men også forbedring er sett i muskelmetabolisme på biokjemisk basis. Rehabilitering inkluderer ernæringsmessig evaluering samt treningstrening.

Lungvolumreduksjonskirurgi (LVRS) er et relativt nytt inngrep som ikke på tilfredsstillende måte har vist seg å være effektiv på et risikofaktorforhold. Otto Brantigan, MD, oppstod reduksjon kirurgi på 1950-tallet. Nylig, med forbedrede kirurgiske og anestetiske teknikker, har det vært fornyet interesse for en kirurgisk tilnærming til behandling av emfysem. Prosedyrene for LVRS inkluderer excision av store bullae (bullektomi) og reseksjon av lungvev.

Disse operasjonene tar sikte på 20% til 30% reduksjon av lungevolum og utføres vanligvis ved en åpen prosedyre med stifting av emfysematøse enheter. Laser reseksjon er også brukt, men det ser ikke ut til å ha så gode resultater gjennom thoracoscope som åpen reduksjon.

Mekanismene med fordelaktige resultater i LVRS har blitt tilskrevet forbedret elastisk tilbakekalling, korrigering av ventilasjonsfusjonsmangel, forbedret effekt av respiratorisk muskulatur og forbedret retrikulær fylling. Imidlertid er spørsmål fortsatt om LVRS. Disse inkluderer varigheten av gunstige effekter, sikkerhet og kostnad.

National Heart, Lung and Blood Institute og Health Care Financing Administration har reagert på etterspørselen etter mer tilgang til og informasjon om LVRS ved å finansiere en nasjonal kontrollert LVRS-studie. Den 7-årige studien, National Emphysema Treatment Trial (NETT), randomiserer for øyeblikket pasienter til LVRS eller standard medisinsk terapi for KOL.

På slutten av forsøket bør verktøy, bivirkninger og kostnader for LVRS være åpenbare. Ideelt sett vil denne undersøkelsen også gi grunnlag for å bedre forutsi de pasientene som vil svare på operasjonen og de som ikke vil.