Aplastisk anemi: et syndrom av knoglemarvssvikt

Aplastisk anemi: et syndrom av benmargfeil!

Aplastisk anemi er et syndrom av knoglemarvsfeil, preget av perifer pankytopeni og marrow hypoplasia. Chauffard i 1904 betegnet denne forstyrrelsen aplastisk anemi.

Aplastisk anemi, myelodysplastisk syndrom (MDS) og ren rødcellet aplasi er hypo-proliferativ anemi assosiert med marvskader. Hos enkelte pasienter er det ikke mulig å skille mellom aplastisk anemi, MDS og PNH-lidelser.

Aplastisk anemi kan være medfødt eller oppkjøpt [idiopatisk, infeksjoner (hepatittvirus, EBV, HIV, parvovirus, mykobakterier), giftig eksponering for strålinger og kjemikalier, legemidler, transfusjonell graft versus verts sykdom, PNH, graviditet, eosinofili fascitt]. Mer enn 80 prosent av sakene er anskaffet.

Aplasi er en viktig konsekvens i transfusjonsrelatert graft-versus-vert sykdom, som kan oppstå etter infusjon av ubestrålede blodprodukter til immundefekte pasienter. Aplastisk anemi er forbundet med eosinofili fascitt, et sjeldent kollagenvaskulært syndrom.

Pankytopeni med marrow hypopasi kan forekomme hos pasienter med SLE. Pasienter som først ble diagnostisert som PNH, kan senere utvikle aplastisk anemi; og pasienter med en første diagnose av aplastisk anemi kan utvikle hemolytiske PNH år etter gjenoppretting av blodtelling.

Hepatitt er den vanligste forrige infeksjon av aplastisk anemi. Pasienter med post-hepatitt marvfeil er unge menn som har gjenopprettet fra mild leverbetennelse 1 til 2 måneder tidligere. Pankytopeni hos disse pasientene er svært alvorlig. Hepatitt er nesten alltid ikke-A, ikke-B, ikke-C og ikke-G, og antagelig et uidentifisert uidentifisert virus.

Teoretisk sett kan knoglemarvsfeil oppstå på grunn av mangel eller skade på (1) marvstamceller eller (2) marvmiljømiljøet eller (3) begge. Benmargen hos pasienter med aplastisk anemi er blottet for hematopoietiske elementer. Flo-cytometri avslører at CD34-cellepopulasjonen (som inneholder stamceller og tidlig engasjerte stamceller) er betydelig redusert.

In vitro-kulturen av de hematopoietiske stamceller avslører et dypt funksjonsfalt; Dessuten reagerer cellene ikke på selv meget høye vekstfaktorer. Stromceller i benmargemiljøet er funksjonelt normale, inkludert vekstfaktorproduksjon.

Kliniske og laboratorieobservasjoner antyder at autoimmun mekanisme er en av årsakene til oppkjøpt aplastisk anemi. Imidlertid er agenter som er ansvarlige for induksjon av autoimmun respons, ikke kjent. En utvidet populasjon av CD8 + og HLA-DR + cytotoksiske celler er påviselig i både benmarg og perifert blod hos pasienter med aplastisk anemi.

De hemmende cytokiner (som IFNy og TNF) produsert av disse cytotoksiske T-celler er i stand til å undertrykke progenitorcellevekst; Disse cytokiner påvirker også mitosen og induserer Fas-mediert apoptose av stamceller. Disse cytokinene induserer også nitrogenoksydsyntase og salpetersyreproduksjon av marvceller, som bidrar til immunforsvaret cytotoksisitet og eliminering av hematopoietiske celler.

Blod- og benmargsceller av pasienter med aplastisk anemi kan undertrykke normal vekst av hematopoietiske stamceller. Antall aktiverte cytotoksiske T-celler økes hos pasienter med aplastisk anemi, og vellykket immunterapi reduserer antallet aktiverte cytotoksiske T-celler. Det er bevis som tyder på en dominerende _TH1- immunrespons (med produksjon av IFNγ, IL-2 og TNF) hos pasienter med aplastisk anemi. IFNy og TNF induserer Fas-ekspresjon på CD34-celler og fører til apoptisk død av CD34-celler i benmargen, og cytokinene frigjort av de cytotoksiske T-cellene kan forårsake stamcelle-ødeleggelse.

Marrow-funksjonen gjenvunnet hos noen pasienter som var forberedt på beinmargstransplantasjon med anti-lymfocytoglobulin; denne observasjonen foreslo at aplastisk anemi kunne bli immunforsvaret. Den immune-medierte hypotesen var i samsvar med observasjonen av hyppige feil i enkel benmargstransplantasjon fra syngene tvilling uten kondisjonering av cytotoksisk kjemoterapi.

Aplastisk anemi forekommer i alle aldersgrupper og begge kjønnene påvirkes. Høyest forekomst av sykdom oppstår mellom 20 og 25 år og også hos personer eldre enn 60 år.

Kliniske egenskaper:

Symptomene på aplastisk anemi er relatert til redusert produksjon av RBC, WBC og blodplater. Utbruddet er lumsk eller plutselig, og de første symptomene relaterer seg til anemi og blødning. Neutropeni forårsaker åpen infeksjoner, tilbakevendende infeksjoner og munn- og svelgssår. Infeksjoner og blødninger er de viktigste årsakene til morbiditet og dødelighet hos pasienter med aplastisk anemi.

Laboratoriestudier:

Jeg. CBC:

Pancytopeni (dvs. antall RBC, granulocytter, retikulocytter og blodplater reduseres) ses. Det korrigerte retikulocyttallet er jevnt lavt hos pasienter med aplastisk anemi.

ii. Perifer blodspredning er ofte nyttig for å løse aplastisk anemi fra infiltrative og dysplastiske årsaker. Tilstedeværelsen av umodne myeloide former tyder på leukemi eller MDS. Tilstedeværelse av teardrop celler i myelofibrose og nucleated RBCs eller leucoerythroblastic changes tyder på infiltrative lidelser (sekundære).

Tilstedeværelse av unormale blodplater antyder enten perifert ødeleggelse eller MDS. Pasienter med MDS viser karakteristiske abnormiteter, inkludert dyserytropoietiske RBCer og nøytrofiler med hypo-granulering, hypolobulering eller apoptiske kjerner som når til kantene av cytoplasma; monocytter er tilsvarende hypogranulære og deres kjerner kan inneholde nukleol. Leukemiske former kan vise tegn på eksplosjon.

iii. Hemoglobinelektroforese kan vise forhøyet føtale hemoglobin, og blodgruppetesting kan vise rødt I-antigen; Begge funksjonene tyder på stress erythropoiesis, som observeres i aplastisk anemi og MDS.

iv. Leverfunksjonstester, nyrefunksjonstester og Coombs test er avgjørende for å finne etiologien.

v. Serologiske tester for HBV-, HCV-, EBV- og HIV-infeksjoner.

vi. Autoimmun sykdom evaluering for bevis på kollagen-vaskulær sykdom.

vii. Test for å oppdage paroksysmal nattlig hemoglobinuri (Ham test / Sukrose hemolyse test / flow cytometry for å oppdage CD55 og CD59 antigener på RBC og granulocytter).

viii. Dypoksybutaninkubering utføres for å vurdere kromosombrudd for Fanconi anemi.

ix. Histokompatibilitetstesting gjøres så tidlig som mulig, slik at riktig donor kan velges. Utfallet av pasienten som gjennomgår allmenisk beinmergstransplantasjon, påvirkes signifikant av omfanget av tidligere transfusjoner; Derfor bør HLA-testingen gjøres så tidlig som mulig.

x. Benmarg aspirasjon og beinmarg biopsi. Bortsett fra beinmargsopsuging utføres også beinmargsbiopsi, slik at beinmargens cellularitet kan vurderes både kvalitativt og kvantitativt.

Både beinmargs aspirasjon og beinmargsbiopsiprøver er hypo-cellulære. Beinmargsforsøk kan virke hypo-cellulær på grunn av tekniske årsaker (som fortynning med perifert blod) eller de kan forekomme hypertellisk på grunn av områder av brennstoffresidens hematopoiesis. Derfor gir beinmarvsbiopsien en bedre ide om cellularitet.

Benmargen er hypocellulær hvis den er mindre enn 30 prosent cellulær hos personer yngre enn 60 år eller mindre enn 20 prosent hos personer eldre enn 60 år. En relativ eller absolutt økning i mastceller kan ses rundt de hypoplastiske spicules. Margen lymfocytter større enn 70 prosent har vært korrelert med dårlig prognose i aplastisk anemi. Enkelte dyserytropioese med megaloblastose er kanskje observert i aplastisk anemi.

Benmargekultur er nyttig ved diagnostisering av mykobakterier av virusinfeksjoner; Utbyttet er imidlertid dårlig. Histologisk er margenen hypo-cellulær med fett erstatning og forholdsvis økte ikke-hemato-poietiske elementer som plasmaceller og mastceller. En nøye undersøkelse for å utelukke metastatisk tumor er nødvendig.

Behandling:

Blodtransfusjonsstøtte er nødvendig til diagnose av aplastisk anemi er etablert og spesifikk terapi blir tilgjengelig. Blodtransfusjoner bør brukes dømmende til pasienter som sannsynligvis vil bli behandlet med beinmargstransplantasjon. Transfusjoner fra familiemedlemmer bør unngås på grunn av mulig sensitivisering mot donorens ikke-HLA-vevsantigener.

Blodproduktene bør gjennomgå leuko-depletjon for å forhindre tredjeparts graft versus verts sykdom i beinmargstransplantasjonskandidater. Langvarig nøytropeni og de anvendte kateterene som brukes er viktige risikofaktorer for utvikling av infeksjoner. Behandling med bredspektret antibiotika er nødvendig.

HLA-matchet søskendonor benmargstransplantasjon er valget av behandling for pasienter med alvorlig aplastisk anemi. Konditioneringsregimet som brukes, inkluderer ofte anti-tymocytglobulin (ATG), cyklosporin og cyklofosfamid. Hvis pasienten søsken donor for beinmargstransplantasjon ikke er tilgjengelig, eller hvis pasienten er over 60 år, gis immunosuppressiv terapi.

En tredjedel av pasientene med aplastisk anemi reagerer ikke på immunosuppressive behandlinger. De pasientene som reagerer på immunosuppresjon, har risiko for tilbakefall og senblodssykdomssykdommer som PNH, myelodisplasitc syndrom og leukemi.