Primær biliær cirrose: Observasjoner, kliniske egenskaper, laboratorieundersøkelser og behandling

Primær bilirørkirurgi: Observasjoner, kliniske egenskaper, laboratorieundersøkelser og behandling!

Bilkirrhose skyldes skade på eller langvarig obstruksjon av enten det intra-hepatiske eller det ekstra hepatiske gallesystemet.

Jeg. Primær biliær cirrose (PBC) skyldes kronisk betennelse og fibrøs obstruksjon av den intra hepatiske gallekanalløsningen.

iii. Sekundær gallecirrhose oppstår på grunn av langvarig hindring av de større ekstra hepatiske gallekanalene.

Imidlertid kan både primær skrumplever og sekundær skrumplever ha lignende kliniske egenskaper. Primær biliær cirrhose (PBC) er en kronisk sykdom med ukjent etiologi som påvirker primært alderen kvinner. Det er kronisk betennelse og nekrose av intrahepatiske gallekanaler som resulterer i kronisk intrahepatisk kolestase, og pasientene utvikler seg langsomt til galde cirrhose.

Eventuelt giftig middel eller smittsom organisme har ikke blitt identifisert som årsak til PBC. Syndrom som ligner PBC kan følge inntak av stoffer som klorpromazin eller prevensjonssteroider.

Årsaken til PBC er ikke kjent. PBC antas å være en autoimmun sykdom på grunn av følgende observasjon:

Jeg. Mer enn 90 prosent av pasientene med PBC har sirkulerende anti-mitokondrielle autoantistoffer (AMAer). (Anti-mitokondrielle antistoffer er sjelden oppdages i andre former for leversykdommer.) Anti-mitokondrielle antistoffer reagerer med 3 til 5 indre mitokondriske membranproteiner, som er enzymer av pyruvat-dehydrogenaskomplekset (PDC), den forgrenede kjede-keto-syre dehydrogenasen kompleks (BCKDC) og a-ketoglutarat-dehydrogenaskomplekset (KGDC).

Den største autoantigen av PBC er dihydrolipoamidacetyltransferase, 74 KD E2-komponenten i PDC. Bindingen av antistoffer mot antigenet hemmer den generelle enzymatiske aktiviteten til PDC. Den patogene rollen, om noen, av anti-mitokondrielle antistoffene er ikke kjent.

ii. Høyt nivå av serum-IgM og kryoglobuliner som omfatter immunkomplekser, som er i stand til å aktivere komplementproteiner, finnes hos 80 til 90 prosent av pasientene med PBC.

iii. Biliært epitel av pasienter med PBC har vist seg å ha et rikt uttrykk for MHC klasse 1 molekyler, noe som tyder på at biliære epitelceller kan fungere som antigenpresentasjonsceller.

iv. Lymfocytter finnes i portaleregioner som omgir de skadede gallekanalene. De histologiske egenskapene ligner de av graft versus verts sykdom etter beinmargstransplantasjon som tyder på at galdekanalskade kan bli immunforsvaret. De histologiske egenskapene til PBC har blitt beskrevet i fire stadier, selv om det ofte er overlapping mellom stadiene og mer enn ett stadium kan ses i biopsi hos en pasient med PBC.

Fase I:

Den tidlige lesjonen består av lokaliserte områder av lymfocytisk infiltrering av intrahepatiske gallekanaler og nekrose av galdeepitelceller. Disse lesjonene kan være granulomatøse i umiddelbar nærhet.

Trinn II:

Det er markert spredning av gallekanaler, infiltrering av portalområder med lymfoide celler og tidlig portalfibrose.

Trinn III:

Det er kjeft av gallekanaler i portal-triadene og økt portalfibrose.

Trinn IV:

Stage IV er assosiert med biliær cirrhose og en markert økning i hepatisk kobber.

Hepatocellulær nekrose er ikke et vanlig trekk ved histopatologisk studie av leverbiopsi fra pasienter med PBC. Plasma-cellene i portal-triader er overveiende av IgM-sekreterende celler. CD4 ⁺ T-celler er dominerende i portal-triader. CD8 ⁺ T-celler observeres i nærheten av skadede epitelceller. HLA-DR antigen ekspresjon økes på biliære epitelceller, en funksjon forbundet med andre former for autoimmunitet.

v. Økt forekomst av immunologiske abnormiteter har blitt rapportert fra familiemedlemmer av pasienter med PBC. 90 prosent av pasientene med PBC er kvinner.

vi. Videre er PBC forbundet med mange andre autoimmune sykdommer (som kalsinosessyndrom, sicksyndromet, autoimmun tyroiditt, type 1 diabetes mellitus og IgA-mangel).

Den vanlige alder av diagnose av PBC er i femte og sjette årtier; Det kan imidlertid forekomme mellom 3. og 8. årtier. Sjeldne familiære aggregeringer er rapportert.

Kliniske egenskaper:

Mange pasienter med PBC er asymptomatiske og sykdommen oppdages på grunnlag av en forhøyet alkalisk fosfatase i serum som oppdages under rutinemessig screening. Pasientene forblir asymptomatiske i lengre perioder. Til slutt utvikler de fleste av dem progressiv levercelleskade.

Jeg. Mangel på gallsalter i tarmene forårsaker moderat statorrhea og nedsatt absorpsjon av fettløselige vitaminer og hypoprothrombinemi.

ii. Langvarig forhøyelse av serumlipider, spesielt kolesterol, fører til subkutan lipidavsetning rundt øynene (xanthelasmas) og over ledd og sener (xanthomer).

Over en periode fra måneder til år, forverres pruritus, gulsott og hyperpigmentering. Tegn på hepatocellulær svikt og portalhypertensjon utvikles. Fremgangen til hepatocellulær svikt varierer sterkt blant enkeltpersoner; Noen asymptomatiske pasienter viser ikke tegn på progresjon i 10 år eller mer, mens i andre leverinsuffisiens og død kan forekomme i 5 til 10 år etter de første tegn på sykdommen.

Diagnose av PBC vurderes hos en middelaldrende kvinne med uforklarlig kløe eller økt serum alkalisk fosfatase med kliniske og laboratoriefunksjoner med langvarig svekkelse av galleutskillelse. Anti-mitokondrielt antistoff er en viktig diagnostisk test; Imidlertid oppstår falske positive resultater. Derfor bør leverbiopsi utføres for å bekrefte diagnosen.

Laboratoriestudier:

Jeg. Diagnosen av PBC ved presymptomatisk stadium er basert på to-folds eller høyere forhøyning av serum alkalisk fosfatase.

ii. Serum-5'-nukleotidaseaktivitet og y-glutamyltranspeptidase-nivåer økes også.

iii. Anti-mitokondrielt antistoff titer hos mer enn 1 av 40 er tilstede hos mer enn 90 prosent av symptomatiske pasienter.

iv. I utgangspunktet er serum-bilirubinnivået normalt og aminotransferase nivåer er minimalt opphøyet. Når sykdommen utvikler seg, stiger serum bilirubinnivået. Serumaminotransferase nivåer overstiger sjelden 150 til 200 enheter.

v. Hyperlipidemi er vanlig, og serum uesteret kolesterol økes ofte. Et unormalt serumlipoprotein (lipoprotein X) kan være tilstede hos pasienter med PBC (men det er også tilstede under andre forhold).

vi. Lever kobber salter er forhøyet. Imidlertid er dette funnet tilstede i andre sykdommer når det er langvarig kolestase.

vii. Cholangiografi er normalt i tidlige stadier, men kan avsløre forvrengning av gallekanaler på grunn av skrumplever i senere stadier.

I noen tilfeller med histologiske egenskaper av PBC og negative anti-mitokondrielle antistoffer er anti-nukleare antistoffer eller anti-glatte muskelantistoffer tilstede; og de er betegnet som autoimmun kolangitt. Hos pasienter med negative anti-mitokondrielle antistoffer, bør galdeveiene evalueres for å ekskludere primær skleroserende kolangitt og behandlingsbar forhindring av hepatiske gallekanaler som kolelithiasis.

Behandling:

Det er ingen spesifikk terapi for PBC. Ursodiol forbedrer de biokjemiske og histologiske egenskapene til PBC og kan forbedre overlevelsen. Ursodiol erstatter sannsynligvis de endogent produserte hydrofobe gallsyrene med ursodeoxycholat, en hydrofil og relativt ikke-giftig gallsyre. Imidlertid hindrer ursodiol ikke den endelige progresjonen til leversvikt.

Fettløselige vitaminer A og K bør gis parenteralt med jevne mellomrom for å forhindre nattblindhet og å korrigere hypoprothrombinemi. Zinktilskudd kan være nødvendig hvis nattblindhet er ildfast mot vitamin A-terapi.

Pasienter bør periodisk vurderes for osteomalaki og osteoporose ved bendimensjon og behandles med kalsiumtilskudd, østrogen og / eller nyere bisfosfonatmidler. Kortikosteroider er kontraindisert fordi de forverrer den metabolske bensykdommen og kompliserer sykdommen. Levertransplantasjonsresultater fra pasienter med PBC er gode. Gjentatt PBC etter levertransplantasjon er uvanlig.